Триметазидин-Астрафарм (Trimetazidin-Astrapharm) ATC-класифікація

допоміжні речовини: крохмаль кукурудзяний, маніт Е 421, повідон, тальк, магнію стеарат, покриття «СелеКоат™» (гіпромелоза, поліетиленгліколь (макрогол) 6000, титану діоксид Е 171), барвник «Азорубін» (кармоїзин) Е 122, барвник «Жовтий захід FCF» Е 110.

Лікарська форма

Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки круглої форми з двоопуклою поверхнею, вкриті оболонкою червоного кольору. На розломі видно два шари.

Фармакотерапевтична група

Кардіологічні препарати. Триметазидин. Код АТХ С01Е В15.

Фармакологічні властивості

Завдяки збереженню енергетичного метаболізму у клітинах, які потерпають від гіпоксії або ішемії, триметазидин запобігає зменшенню рівня внутрішньоклітинного АТФ, забезпечуючи тим самим належне функціонування іонних насосів i трансмембранного натрiєво-калiєвого потоку при збереженні клітинного гомеостазу.

Триметазидин гальмує β-окиснення жирних кислот, блокуючи довголанцюгову 3-кетоацил-КоА тiолазу (3-КАТ), що підвищує окиснення глюкози. У клітинах в умовах ішемії процес отримання енергії шляхом окиснення глюкози потребує менше кисню порівняно з процесом отримання енергії шляхом β-окиснення жирних кислот. Посилення процесу окиснення глюкози оптимізує енергетичні процеси у клітинах та відповідно підтримує достатній метаболізм енергії в умовах ішемії.

У пацієнтів з ішемічною хворобою серця триметазидин діє як метаболічний агент, зберігаючи внутрішньоклітинні рівні високоенергійних фосфатів у міокарді. Ефекти досягаються без супутніх гемодинамічних ефектів.

Максимальна концентрація триметазидину в крові спостерігається в середньому через 5 годин після прийому препарату. Упродовж доби концентрація триметазидину в плазмі крові стабільна: протягом 11 годин після прийому препарату — не менше 75% максимальної концентрації. Стан стабільної концентрації встановлюється найпізніше через 60 годин. Вживання їжі не впливає на фармакокiнетичнi характеристики триметазидину. Об’єм розподілу становить 4,8 л/кг. Зв’язування з білками низьке: за даними вимірювань in vitro — 16%.

Триметазидин виводиться в основному iз сечею, переважно у незміненій формі. Період напiввиведення становить в середньому 7 годин для здорових молодих добровольців та 12 годин — для осіб віком від 65 років. Повне виведення триметазидину є результатом ниркового кліренсу, який безпосередньо корелюється із кліренсом креатиніну, та меншою мірою, є результатом печінкового кліренсу, який з віком зменшується.

Особливі групи пацієнтів.

Пацієнти літнього віку. У пацієнтів літнього віку можливе підвищення концентрації триметазидину через вікове зниження функції нирок.

Порушення функції нирок. Концентрація триметазидину в крові збільшується у пацієнтів із помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну — 30-60 мл/хв) та у пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну о С.

Зберігати в недоступному для дітей місці.

Упаковка

По 30 таблеток у блістері, по 1 або 2 блістери в коробці.

Роль триметазидина* в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: больше чем антиангинальный эффект

В настоящее время становится очевидным, что оптимальной стратегией лечения пациентов с ИБС и сопутствующими состояниями является не замена гемодинамического подхода на метаболический, а взаимодополняющее их сочетание.

Фармакологические особенности оригинального триметазидина* и доказательства эффективности данного препарата при сердечно-сосудистых заболеваниях делают его незаменимым участником этой стратегии. Данную позицию занимают и зарубежные эксперты.

Появление в свет статьи C.P. McCarthy и соавт. в новом Европейском кардиологическом журнале сердечно-сосудистой фармакотерапии свидетельствует о постоянном растущем интересе к триметазидину. Авторы демонстрируют доказанные преимущества назначения препарата не только в качестве антиангинального цитопротекторного средства в дополнение к традиционным методам лечения, но и для устранения других патологических состояний, что обусловлено механизмом действия препарата и основано на солидной доказательной базе, накопленной за годы его применения.

Наиболее признанной и изученной является роль триметазидина* как антиангинального препарата. Традиционные антиишемические агенты, такие как β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и нитраты, сохраняют важное значение в клинической практике благодаря способности облегчать симптомы у пациентов со стабильной ИБС. Но, к сожалению, эти препараты не лишены побочных эффектов: они в различной степени влияют на сердечный ритм и артериальное давление. Благодаря уникальному механизму действия триметазидин практически не оказывает влияния на гемодинамику, поэтому может быть идеальным препаратом для пациентов, чувствительных к колебаниям гемодинамических параметров. В серии клинических исследований изучена эффективность триметазидина как в режиме монотерапии, так и в качестве компонента комбинированной терапии стенокардии.

Монотерапия триметазидином*

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Passeron и соавт. с участием 109 пациентов триметазидин достоверно сокращал частоту приступов стенокардии с 8,1±0,3 до 2,9±0,5 в неделю. Кроме того, у участников исследования более чем наполовину уменьшилась потребность в приеме нитратов: с 9,1±0,6 до 3,1±0,5 таблетки в неделю.

В сравнительных исследованиях триметазидин продемонстрировал результаты, эквивалентные традиционным антиангинальным препаратам. В рамках многоцентрового двойного слепого исследования Koylan и соавт. сравнивались эффекты триметазидина и дилтиазема в отношении физической выносливости у 116 пациентов со стабильной стенокардией. Больных рандомизировали к приему триметазидина (20 мг 3 раза в сутки) или дилтиазема (60 мг 3 раза в сутки) в течение 4 нед после двухнедельного отмывочного периода с плацебо. Оба препарата обеспечивали схожее и статистически достоверное сокращение частоты атак загрудинной боли и потребления нитратов, а также сокращали длительность приступов и эпизодов максимальной депрессии сегмента ST во время тредмил-тестов. Вместе с тем дилтиазем вызывал некоторое удлинение интервала PR и комплекса QRS (р=0,039) по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ, а на фоне приема триметазидина этого не наблюдалось.

В другом многоцентровом исследовании (двойном слепом в параллельных группах) с участием 149 больных стабильной стенокардией триметазидин в дозе 20 мг 3 раза в сутки по сравнению с пропранололом в дозе 40 мг 3 раза в сутки проявлял схожую антиангинальную эффективность, которая выражалась в уменьшении количества приступов за неделю, увеличении длительности выполнения нагрузки и времени до появления депрессии сегмента ST на 1 мм.

В комплексе с β-блокаторами

В рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование ТАСТ (Trimetazidine in Angina Combination Therapy) включили 177 пациентов со стабильной стенокардией, чтобы оценить эффективность и переносимость триметазидина в комбинации с гемодинамическими препаратами – β-блокаторами или нитратами длительного действия. Пациенты дополнительно принимали триметазидин в дозе 20 мг 3 раза в сутки или плацебо в течение 12 нед. За это время длительность выполнения нагрузочного теста увеличилась на 89 с в группе триметазидина против 23,6 с в группе плацебо (р<0,05). Время до появления депрессии сегмента ST на 1 мм увеличилось на 90 с в группе триметазидина против 16,7 с в группе плацебо (р<0,05). Время до начала болевого приступа увеличилось на 100 с в группе триметазидина против 21,3 с в группе плацебо (р<0,005). Среднее количество приступов стенокардии в неделю уменьшилось с 5,6±0,6 до 2,7±0,5 в группе триметазидина и с 6,8±0,7 до 5,1±0,7 в группе плацебо (р<0,05). Среднее потребление нитратов короткого действия в неделю уменьшилось с 5,2±0,9 до 2,8±0,8 в группе триметазидина и с 5,5±0,8 до 4,1±0,9 в группе плацебо.

В двойное слепое плацебо-контролируемое исследование TRIMPOL II (TRIMetazidine in POLand) включили 426 пациентов со стабильной стенокардией. Терапия триметазидином (60 мг в сутки) дополнительно к метопрололу (50 мг в сутки) в течение 12 нед достоверно увеличила общую длительность выполнения нагрузки (+20,1 с; р=0,023), время до появления депрессии сегмента ST на 1 мм (+33,4 с; р=0,003), время до появления ангинозной боли (+33,9 с; р<0,001), а также достоверно уменьшила среднее количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитратов короткого действия при минимуме побочных эффектов.

В крупнейшем исследовании VASCO (12-недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое) изучали антиангинальный эффект и безопасность двух доз триметазидина MR (70 и 140 мг в сутки) у 645 симптомных пациентов с хронической стабильной ИБС, которые получали базисную терапию атенололом. По сравнению с исходными данными, в общей когорте больных терапия триметазидином достоверно увеличила длительность выполнения нагрузки (триметазидин: 6±23%; плацебо: 0,7±5%; р=0,0074), причем обе дозы обеспечивали сопоставимое улучшение (70 мг в сутки: 5,3±20%; р=0,0338; 140 мг в сутки: 6,8±20%; р=0,0044).

В комплексе с блокаторами кальциевых каналов

В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании длительностью 4 нед, проведенном Manchanda и соавт. с участием 64 больных стабильной стенокардией, терапия триметазидином в комбинации с дилтиаземом по сравнению с плацебо сокращала количество приступов в среднем на 4,8 в неделю (р<0,002), продлевала время до депрессии сегмента ST в среднем на 94,2 с (р<0,05), время до появления боли на 113,1 с (р<0,02), а также увеличивала максимальную выполненную работу при пиковой нагрузке на 1,4 метаболического эквивалента (р<0,05).

Впоследствии эта же группа авторов в исследовании с применением меньшей дозы дилтиазема (90 мг в сутки) получила схожие результаты.

Триметазидин и реперфузионное повреждение

За последние 30 лет тромболитическая терапия и ЧКВ произвели революцию в лечении ОИМ, предоставив возможность существенно ограничивать размеры инфаркта. Но, будучи несомненно полезным, резкое возобновление кровотока, как оказалось, вызывает дополнительное и ускоренное повреждение миокарда помимо того, которое обусловлено ишемией. Это явление получило название «реперфузионное повреждение», и доказано, что оно обусловливает около 50% конечного размера инфаркта. Для противодействия данному феномену было предложено несколько медикаментозных средств. После получения убедительных экспериментальных результатов, продемонстрировавших способность триметазидина ограничивать повреждение миокарда на животных моделях ишемии-реперфузии, начались клинические исследования препарата в этом направлении. В одном из таких исследований Bonello и соавт. рандомизировали 582 пациента со стабильной стенокардией, у которых планировалась реваскуляризация, в две группы – для получения нагрузочной дозы 60 мг триметазидина или без дополнительной терапии перед проведением процедуры. Уровни кардиального тропонина I после вмешательства были достоверно ниже в группе триметазидина, и общее количество тропонина, которое выделилось в кровь после ЧКВ, определяемое по площади под кривой концентрации согласно результатам серийных измерений, также было достоверно снижено (р=0,05).

Свойство триметазидина предотвращать повреждение миокарда при ЧКВ впоследствии изучалось у пациентов с ОИМ. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании Steg и соавт. отмечено раннее и более полное восстановление сегмента ST у пациентов, которые предварительно получали триметазидин в течение 48 ч. Этот результат подтвердился в другом рандомизированном исследовании. Labrou и соавт. обнаружили, что триметазидин минимизировал реперфузионное поражение миокарда во время ЧКВ, а также улучшал общую и региональную подвижность стенок, оцененную через 1 и 3 мес после реперфузии. Вместе с тем ценность обоих исследований ограничена небольшим количеством пациентов.

Триметазидин может быть полезным и в профилактике реперфузионного повреждения при операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ).

В недавно опубликованном метаанализе 6 рандомизированных контролируемых исследований Zhang и соавт. показали достоверное снижение послеоперационных концентраций креатинкиназы, креатинкиназы-МВ, тропонина и тропонина I у пациентов, получавших перед операцией триметазидин, по сравнению с контрольной группой.

В подгрупповых анализах по времени обследования больных (≤12 или >12 ч после АКШ) результаты были сопоставимыми.

Триметазидин и контраст-индуцированная нефропатия

Риск развития контраст-индуцированной нефропатии (КИН) в результате проведения ангиографии не превышает 2% у пациентов из общей популяции, но может увеличиваться до 50% при наличии тяжелого заболевания почек. Продолжается поиск ренопротективных средств, которые могли бы предотвращать данное осложнение. Триметазидин продемонстрировал обнадеживающие результаты в некоторых исследованиях. В одном из них, проведенном Onbasili и соавт., триметазидин назначали перед ангиографией в дозе 20 мг 3 раза в сутки дополнительно к инфузиям изотонического солевого раствора. Частота развития КИН в группе триметазидина составила 2,5% (у 1 из 40 пациентов), а в группе контроля – 16,6% (7 из 42), что подтверждает наличие профилактического эффекта (р<0,05). В поддержку эффективности триметазидина свидетельствуют результаты проспективного рандомизированного контролируемого исследования Rahman и соавт. с участием 400 пациентов, у которых перед проведением коронарографии уровень сывороточного креатинина был уже повышенным. Частота развития КИН достоверно уменьшалась при назначении триметазидина дополнительно к инфузиям солевого раствора по сравнению с контрольной группой: 4 и 14% соответственно (р<0,05).

В исследовании Shehata и соавт. оценивалось влияние перипроцедурной терапии триметазидином на час-
тоту развития ЧКВ-индуцированного повреждения миокарда и КИН у пациентов группы высокого риска, имевших сахарный диабет и нарушения функции почек от незначительных до умеренных. При приеме триметазидина в дозе 70 мг в сутки в течение 3 дней до процедуры частота развития КИН составила 12% по сравнению с 28% в контрольной группе (р<0,05). Уровни сердечного тропонина I были достоверно ниже в группе триметазидина по сравнению с контролем через 6 ч после ЧКВ (8±0,3 против 16±0,2 пг/мл), через 12 ч после ЧКВ (13±0,9 против 24±0,8 пг/мл)
и через 24 ч после вмешательства (7±0,7 против 14±0,3 пг/мл; р<0,001).

Результаты этого исследования еще раз подтверждают возможность предотвращения как реперфузионного повреждения миокарда, так и контраст-индуцированных почечных осложнений у пациентов, которым проводятся ЧКВ.

В метаанализе рандомизированных контролируемых исследований Nadkarni и соавт. изучали, может ли триметазидин дополнительно к инфузиям солевого раствора в сочетании с N-ацетилцистеином или без него предотвращать КИН. Исследователи подтвердили, что триметазидин достоверно снижал частоту развития КИН на 11% (р<0,01).

Триметазидин при СН

В последние 30 лет исследователи стали уделять больше внимания изучению связи между СН и нарушениями механизмов обеспечения клетки энергией. Триметазидин как модулятор метаболизма и ингибитор кардиального фиброза оказался привлекательным объектом исследований в этой области. На сегодня существует солидная доказательная база относительно способности триметазидина не только облегчать симптомы ХСН, но и повышать ФВ у данной категории больных. В недалеком прошлом (1990 г.) небольшое исследование с двойным ослеплением и плацебо-контролем, проведенное с участием 20 пациентов, показало, что прием триметазидина дополнительно к стандартной терапии ишемической кардиомиопатии III-IV функционального класса по NYHA полностью освобождает пациентов от приступов стенокардии в течение 6 мес. Более того, в группе триметазидина все пациенты отметили облегчение одышки, а ФВ выросла на 9,3%, в то время как в группе плацебо она снизилась на 15,6% (р<0,018). В дальнейшем еще одно небольшое исследование, проведенное Fragasso и соавт., продемонстрировало, что присоединение триметазидина к базисной терапии СН приводит не только к улучшению функционального класса по NYHA (р <0,0001) и конечно-диастолического объема левого желудочка (с 98±36 до 81±27 мл; р=0,04), но и к достоверному приросту ФВ(с 36±7 до 43±10%; р=0,002), в то время как в группе плацебо соответствующие показатели ухудшились за период наблюдения.

О клинической ценности любого лекарства сегодня судят по его влиянию на смертность. Принципиально то, что в настоящее время мы уже располагаем данными, демонстрирующими улучшение выживаемости пациентов с ХСН на фоне терапии триметазидином. В метаанализ Gao и соавт. включены результаты 17 рандомизированных исследований, проведенных с 1966 по май 2010 г. с участием 955 больных ХСН. По сравнению с плацебо терапия триметазидином ассоциировалась с повышением толерантности к нагрузкам (взвешенная средняя разница 30,26 с;
р<0,01), переходом пациентов в более низкие функциональные классы по NYHA (среднее уменьшение на 0,41; р<0,01), улучшением ФВ при ишемической СН (в среднем на 7,37%; р<0,01) и при СН неишемической этиологии (в среднем на 8,72%; р<0,01). Но, кроме того, данный метаанализ показал, что на фоне терапии триметазидином достоверно снижается частота госпитализаций (относительный риск, ОР 0,42; р<0,00001) и общая смертность (ОР 0,29; р<0,00001 ). В 2013 г. эти данные были подкреплены результатами многоцентрового ретроспективного исследования Fragasso и соавт., в котором прослеживали исходы 669 больных ХСН.

Добавление триметазидина к традиционной терапии ассоциировалось с уменьшением числа госпитализаций (скорректированный ОР 0,524; 95% доверительный интервал, ДИ 0,352-0,781; р=0,001), снижением сердечно-сосудистой смертности (ОР 0,072; 95% ДИ 0,019-0,268; р=0,0001), а также общей смертности (ОР 0,102; 95% ДИ 0,046-0,227; р=0,0001).

Триметазидин при заболеваниях периферических артерий

В некоторых исследованиях триметазидин изучался как средство терапии заболеваний периферических артерий. В исследовании Syrkin и соавт. триметазидин увеличивал дистанцию ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой. В 2011 г. были опубликованы результаты двойного слепого исследования Vitale и соавт., в котором 100 пациентов с симптомными заболеваниями периферических артерий рандомизировали в группы триметазидина или плацебо. В то время как лодыжечно-плечевой индекс не изменился за 3 мес наблюдения, максимальная дистанция ходьбы увеличилась на 23% в группе триметазидина по сравнению с 14% в группе плацебо. Следует отметить, что эти исследования проводились на малых выборках и не обладали значимой статистической мощностью. Поэтому, чтобы сделать какие-либо выводы об эффективности триметазидина у данной категории пациентов, необходимо провести более крупные исследования.

Заключение

Триметазидин – уникальный и недооцененный антиангинальный препарат, привлекательная и потенциально выигрышная альтернатива традиционным средствам, особенно у пациентов с нарушениями гемодинамики. Препарат продемонстрировал дополнительные преимущества в профилактике реперфузионного повреждения, КИН и лечении заболеваний периферических артерий.

Учитывая данные о снижении смертности пациентов с ХСН на фоне терапии триметазидином, полученные в метаанализе и ретроспективных исследованиях, следует признать необходимость проведения крупных проспективных рандомизированных контролируемых исследований с целью определения истинной ценности триметазидина в терапии этой категории больных.

Список литературы находится в редакции.

European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy, 2016; 2: 266-272.

Перевел сангл. Дмитрий Молчанов

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

У листопаді відбулася науково-практична конференція «Артеріальна гіпертензія (АГ) у практиці сімейного лікаря», присвячена сучасним методам діагностики та лікування АГ, під час проведення якої було охоплено низку актуальних питань клінічної практики. Завідувачка відділу АГ і коморбідної патології ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), лікар-кардіолог, доктор медичних наук, професор Лариса Анатоліївна Міщенко представила доповідь «Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією (2023). У фокусі – ​АГ».

β-Адреноблокатори (ББ) протягом десятиліть використовуються як антигіпертензивні засоби. В основі ефекту зниження артеріального тиску (АТ) лежить пригнічення вивільнення катехоламінів і зниження активності реніну в плазмі крові. Багатогранні ефекти ББ на серцево-судинну систему не обмежуються гіпотензивною дією.

Венозні тромбоемболії, які виникають як ускладнення численних захворювань, у тому числі онкологічних, – важлива міждисциплінарна проблема. Вони є третьою за частотою причиною смерті від серцево-судинних захворювань після інсульту та гострої ішемічної хвороби серця [1]. Серед усієї кількості венозних тромбоемболій 20% складають онкоасоційовані [2]. Онкоасоційовані венозні тромбоемболії (ВТЕ) – часте ускладнення у хворих на рак [1]. .

Артеріальна гіпертензія (АГ) – ​один з основних факторів ризику смерті та інвалідності в усьому світі. Кількість людей, які живуть з АГ, у період 1990-2019 років подвоїлася із 650 млн до 1,3 млрд (NCD-RisC, 2021). Ця поширена патологія є важливою проблемою громадського здоров’я, оскільки зумовлює інсульт, серцево-судинні захворювання, ураження нирок тощо. Саме тому окрему увагу необхідно зосередити на підходах до лікування терапевтично неконтрольованої АГ.

Місце кардіопротекторної метаболічної терапії в пацієнтів з артеріальною гіпертензією й ішемічною хворобою серця

6 квітня відбулася науково-практична конференція «Серце та судини», під час якої були розглянуті найважливіші аспекти ведення хворих кардіоваскулярного профілю. Доповідь старшого наукового співробітника відділу симптоматичних гіпертензій ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), кандидата медичних наук Оксани Леонідівни Рековець стосувалася місця кардіопротекторної метаболічної терапії у хворих з артеріальною гіпертензією (АГ) й ішемічною хворобою серця (ІХС).

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) продовжують посідати провідні місця в структурі захворюваності та смерт­ності. За статистичними даними, в Україні зареєстровано 12 млн хворих на АГ, але про наявність гіпертензії знає лише 81%, анти­гіпертензивні препарати приймає 48%, а досягає нормалізації артеріального тиску (АТ) лише 12% пацієнтів. Проблема досягнення цільових показників АТ є нагальною в усьому світі. Для осіб віком до 65 років цільовий АТ становить

Зниження систолічного АТ лише на 10 мм рт. ст. дає змогу суттєво зменшити ризик великих серцево-судинних подій і загальну серцево-судинну смертність. АГ й ІХС посідають перше та третє місця відповідно в структурі коморбідних захворювань пацієнтів, які померли від корона­вірусної хвороби (COVID‑19), а наявність АГ удвічі підвищує ймовірність госпіталізації до реанімаційного відділення. Це додатково обґрунтовує необхідність належного лікування цих патологічних станів.

Окрім контролю АТ, пацієнтам з АГ та ІХС рекомендована модифікація ­способу життя (відмова від куріння, здорове харчування, фізичні навантаження), ліпідознижувальна терапія та вторинна профілактика ацетилсаліциловою кислотою.

Тривала антиішемічна медикаментозна терапія хворих із хронічним коронарним синдромом, стенокардією та/або задишкою передбачає застосування β-блокаторів (ББ) і блокаторів кальцієвих каналів (БКК). При низькій частоті серцевих скорочень (ЧСС) застосовуються дигідропіридинові БКК, а при високій – недигідропіридинові (табл.). У разі неефективності монотерапії призначаються комбінації цих класів препаратів, згодом додаються нітрати тривалої дії, івабрадин, ранолазин або триметазидин. Рекомендації Європейського товариства кардіологів із діагностики та лікування хронічних коронарних синдромів (2019) вказують, що нікорандил, ранолазин, івабрадин і триметазидин необхідно розглядати як лікування другої лінії для зниження частоти стенокардії та покращення переносимості фізичних навантажень у пацієнтів із непереносимістю лікування ББ, БКК і нітратами тривалої дії чи протипоказаннями до їх застосування, а також у хворих, у яких не вдається ­контролювати ­симптоми за допомогою зазначених препаратів.

Таблиця. Антиішемічна медикаментозна терапія хворих із хронічним коронарним синдромом

Крок