Реактивний артрит

Асиметричний олігоартрит, в основному нижніх кінцівок, та ентезит з передуючою інфекцією, найчастіше ШКТ або урогенітальною (реактивний артрит, зумовлений інфекцією, що переноситься статевим шляхом, англ. sexually acquired reactive arthritis — SARA). Найчастіші етіологічні фактори: переважно кишкові палички з родини Enterobacteriaceae (Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella) і хламідії (С. trachomatis, С. pneumoniae), рідше C. difficile, Vibrio parahaemolyticus, Mycobacterium bovis вакцинний штам БЦЖ (після введення у сечовий міхур при лікуванні рака сечового міхура), Mycoplasma (напр., Ureaplasma urealyticum), Neisseria gonorrhoeae. Основну роль у патомеханізмі відіграє імунна відповідь на антигени бактерій, які спричинили урогенітальну інфекцію або інфекцію ШКТ.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Захворюванню можуть передувати слабко виражені симптоми інфекції, що проявляються до 6 тиж. перед появою суглобових симптомів.

1. Загальні симптоми: погане самопочуття, слабкість і лихоманка.

2. Ураження опорно-рухового апарату:

1) переважно біль і набряк одного або декількох суглобів, найчастіше нижніх кінцівок (колінних, гомілковостопних, суглобів стоп; дактиліт — симптом пальців-сосисок); артрит є типово асиметричним, може прогресувати від моноартриту суглобу нижньої кінцівки до верхніх кінцівок і хребта;

2) біль у спині, крижовій ділянці і сідницях, ригідність хребта — симптоми сакроілеїту або спондиліту (у ≈50 %);

3) біль п’яток, іноді набряк, труднощі при ходьбі — симптоми ентезиту ахіллового сухожилля і запалення в місці прикріплення підошовного апоневрозу до п’яткової кістки (у ≈20 %).

3. Ураження сечо-статевої системи:

1) пухирці, ерозії або плями, в основному в зовнішньому отворі уретри, на голівці або тілі статевого члена (т. зв. кільцеподібний баланіт), частіше при SARA (до 70 %); неболючі (якщо неінфіковані) та не залишають рубців;

2) виділення з уретри і болючі сечовипускання (у чоловіків може також спостерігатись простатит, орхіт і епідідиміт, цистит) — симптоми уретриту або циститу (особливо під час інфекції C. trachomatis), у ≈80 % хворих із SARA, у 10–30 % хворих із кишковою інфекцією спостерігається реактивний уретрит;

3) цервіцит або вагініт у жінок із SARA — часто безсимптомні.

4. Ураження шкіри та слизових оболонок:

1) папульозно-сквамозні висипання з надмірним кератозом підошвової поверхні стоп; часто зміни типу пустульозного запалення долонної поверхні кистей і підошвової поверхні стоп; присутні в 10–30 % випадків SARA, рідко при кишкових інфекціях;

2) жовтуваті або сірі депігментації, потовщення, заглиблення нігтів у формі борозн, піднігтьовий кератоз (в основному при хронічному реактивному артриті);

3) вузлувата еритема — переважно при інфекції Yersinia;

4) неболючі, блискучі афти на піднебінні, язиці, слизовій оболонці щік та губ.

5. Ураження очей:

1) кон’юнктивіт, переважно незначної інтенсивності (гіперемія, сльозотеча, рідко набряк повік), часто ранній симптом; переважно минає через тиждень, однак може тривати протягом кількох місяців;

2) гострий передній увеїт (у 10–20 % хворих із антигеном HLA В27) — односторонній біль в ділянці ока з гіперемією, сльозотечею, фотофобією і затуманенням зору; зазвичай минає через 2–4 міс.

7. Типовий перебіг: декілька років після гострого епізоду зберігається слабкий біль у суглобах або ентезопатія, a в ≈30 % рецидивуючий біль крижової ділянки. В 5–20 % розвивається хронічна (>1 рік) або рецидивуюча форми. Через ≈20 років у 14 % виявляють синдесмофіти в поперековому відділі хребта, а в ≈15 % хворих — сакроілеїт 3 або 4 ступеня. У 20 % хворих із реактивним артритом та HLA В27 через 10 років розвинеться АС.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: підвищення ШОЕ і СРБ (на початку захворювання у більшості хворих), незначний лейкоцитоз, тромбоцитоз і анемія, асептична піурія (рідко), HLA В27 (у 70–90 %).

2. Мікробіологічні дослідження

1) інфікування паличками Enterobacteriaceae: серологічні дослідження при інфекції, спричиненій Yersinia Salmonella — ≥4-кратне підвищення титру специфічних антитіл IgG з інтервалом у декілька тижнів або персистуючий підвищений титр специфічних антитіл IgA (при зараженні Yersinia також наявність IgM у гострій фазі хвороби); бактеріологічне дослідження калу (слід виконати під час діареї; після закінчення інфекції результат переважно негативний, за винятком носійства);

2) інфікування С. trachomatis та Chlamydophila pneumoniae — виявлення антигенів у мазку або виділеннях з уретри або шийки матки, сечі, синовіальній рідині, біоптаті синовіальної оболонки, у випадку C. pneumoniae в змивах з носоглотки, виділеннях з глотки та в змивах бронхіального дерева (придатність на початковому етапі інфекції, пізніше результати зазвичай негативні); на даний момент рекомендують виявляти генетичний матеріал за допомогою методів молекулярної діагностики (ПЛР та ін.; чутливість 94–99 %, специфічність 98–99 %); серологічні дослідження із застосуванням імуноферментних методів (ІФА; виявлення специфічного групового антигену — хламідійного ліпополісахариду, мікроімунофлюоресценції (МІФ; вища чутливість у порівнянні до ІФА) та техніки імуноблотингу (вестерн-блот, дот-блот).

3. Дослідження синовіальної рідини: в основному з метою виключення інших причин артриту — на ранній стадії високий цитоз, домінують нейтрофіли, пізніше зростає кількість лімфоцитів, іноді клітини Рейтера.

4. Візуалізаційні дослідження: РГ суглобів — зміни у >70 % хворих із хронічним реактивним артритом; ознаки сакроілеїту, спондиліту (зазвичай обмежені грудним або поперековим відділом хребта, часто асиметричні — міжхребцева осифікація із синдесмофітами, часто асиметричними, з тенденцією до ураження передньої поверхні хребта), осифікація зв’язок і сухожиль, переважно бічних зв’язок колінних суглобів, та міжфалангових і п’ястнофалангових суглобів. МРТ — виявляє ранні зміни у синовіальній оболонці, хрящі, сухожиллях і ділянках прикріплення сухожиль та в крижово-клубових суглобах, які не візуалізуються при РГ дослідженні.

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюють​, підтверджуючи зв’язок клінічних симптомів із передуючим зараженням ШКТ або сечо-статевих органів мікрорганізмом, який викликає реактивний артрит, передусім Chlamydia або Enterobacteriaceae. У разі SARA повна діагностика захворювань, що передаються статевим шляхом (у т. ч. гонореї) та обстеження сексуальних партнерів хворого.

Диференційна діагностика

Інші спондилоартропатії (→табл. 16.11-3), інфекційний артрит, післяінфекційний артрит (Лайм-бореліоз, постстрептококовий артрит, поствірусний артрит), артрит, асоційований з наявністю кристалів, хвороба Бехчета, саркоїдоз, травма.

Лікування артриту та ентезиту

1. Обмеження фізичної активності, особливо ходьби, якщо ураженими є суглоби нижніх кінцівок.

2. Фізіотерапія: з метою ослаблення симтомів, збереження об’єму рухів у суглобах і профілактики атрофії м’язів.

3. Фармакотерапія:

1) НПЗП — основне лікування на початковій стадії →табл. 16.12-1;

2) ГК — внутрішньосуглобово (після виключення гнійного артриту) і п/о, як при РА →розд. 16.1;

3) ХМАРП(препарати, дози, протипоказання і небажані ефекти →табл. 16.1-6) — у разі неефективності НПЗП і ГК (дехто застосовує їх перед ГК):

a) традиційні синтетичні — сульфасалазин (ефективний [середньо] у разі ураження периферичних суглобів; не впливає на аксіальну форму і на ентезит); у разі неефективності — метотрексат, азатіоприн, сполуки золота;

б) біологічні — інфліксимаб, етанерцепт, адалімумаб; застосовують із позитивним ефектом у випадках із тяжким перебігом, проте можуть спричинити реактивацію прихованої персистуючої інфекції C. pneumoniae.

Лікування уражень шкіри та слизових оболонок

1. Шкірні зміни: легкі → без лікування; помірно виражені → кератолітичні препарати (напр., препарати саліцилатів для місцевого застосування), ГК або кальципотріол у формі крему або мазі; тяжкі → метотрексат, ретиноїди.

2. Кільцеподібний баланіт → місцево ГК слабкої дії (напр., гідрокортизон) у формі крему.

Лікування увеїту

ГК у формі очних крапель (п/о у разі, коли зміни не зникають) і мідріатики.

Лікування інфекції

1. Антибіотикотерапія показана лише у разі задокументованої активної інфекції і стосується, в основному, випадків зараження хламідією. Антибіотикотерапія не запобігає розвитку реактивного артриту при інфекції Enterobacteriaceae .

2. Інфікування C. trachomatis — раннє застосування антибіотиків при уретриті, зумовленому C. trachomatis →розд. 14.8.11 знижує ризик рецидиву i розвитку хронічної форми реактивного артриту.

3. Інфікування C. pneumoniae →табл. 3.13-2.

4. Інфікування C. difficile →розд. 4.28.2.

У загальному добрий; у більшості випадків захворювання минає, навіть у хворих із тяжкими змінами. Випадки смерті трапляються вкрай рідко, пов’язані з ураженням серця або вторинним амілоїдозом (внаслідок тяжкого і довготривалого запалення, дуже рідко). У ≈15 % хворих внаслідок агресивного перебігу захворювання з ураженням суглобів нижніх кінцівок, крижово-клубових суглобів або суглобів хребта розвивається інвалідизація з боку опорно-рухового апарату. Внаслідок неадекватно лікованого або рецидивуючого гострого переднього увеїту (рідко) розвивається катаракта і сліпота.

Реактивний артрит: причини, діагностика, лікування

Реактивний артрит є хронічною формою артриту з трьома характерними особливостями: 1) запалення суглобів, 2) запалення очей (кон’юнктивіт), і 3) запалення, сечостатевої системи або шлунково-кишкового тракту.

Ця форма запалення суглобів отримала назву «реактивний артрит», через те, що відразу кілька систем організму «реагує» на присутність бактеріальної інфекції, що викликає артрит. Справа в тому, що імунна система деяких людей генетично схильна реагувати аберантно на вплив певних бактерій. Аберантна реакція імунної системи призводить до спонтанного паралельного запалення в суглобах і інших системах організму.

Реактивний артрит частіше зустрічається у пацієнтів віком 30- 40 років, але фактично може виникнути в будь-якому віці. Форма реактивного артриту, яка виникає після статевої інфекції (венеричної) зустрічається частіше у чоловіків. Форма, яка розвивається після інфекції кишечника (дизентерія) трапляється з однаковою частотою і у чоловіків, і у жінок.

Реактивний артрит вважається системним ревматичним захворюванням. Це означає, що він може вражати й інші органи, викликаючи запалення в тканинах ока, рота, шкіри, нирок, серця і легенів.

Що викликає реактивний артрит?

Як вже згадувалося, реактивний артрит частково генетично обумовлене захворювання. Є певні генетичні маркери, які зустрічаються набагато частіше у хворих з реактивним артритом, ніж у тих, хто ніколи не страждав від захворювання. Наприклад, у пацієнтів з реактивним артритом часто спостерігається HLA-B27 ген. Але навіть у пацієнтів з генетичною схильністю, реактивний артрит розвивається тільки в разі інфікування.

Реактивний артрит може виникнути після венеричних інфекцій. Найбільш поширеною бактерією, яка була пов’язана з цією пост-венеричною формою реактивного артриту вважається хламідійна інфекція. Реактивний артрит виникає також після інфекційної дизентерії, при зараженні такими бактеріями, як Сальмонела, Шигелла, Ієрсинія, Кампілобактер. Як правило, артрит розвивається через однин-три тижні після появи бактеріальної інфекції.

Симптоми реактивного артриту

Для захворювання характерна гостра форма початку, приблизно через два тижні після перенесеної інфекції.

• Розпухання колінного або гомілковостопного суглобів, з помірним болем
• Хворобливість при ходьбі
• Підвищення температури тіла

• запалення очей
• сечостатева інфекція
• носоглоткова інфекція
• кишкова інфекція

Як реактивний артрит діагностується?

Реактивний артрит діагностується на підставі наявності поєднання ознак артриту з запаленням очей та сечостатевої системи та / або системи шлунково-кишкового тракту. Лікар вивчає медичну історію пацієнта, щоб відзначити час поширення можливої ​​інфекції в область статевих органів і сечових шляхів або кишечника. Аналізи крові на ШОЕ теж може підтвердити наявність запального процесу в організмі. Ревматоїдний фактор, який зазвичай присутній при ревматоїдному артриті, як правило, негативний при реактивному артриті. HLA-B27 ген-маркер крові може бути також корисним, особливо при діагностиці пацієнтів із захворюваннями хребта.

Рентген хребта та інших суглобів може виявити типові зміни, викликані запальним процесом. Іноді, виявляються кальцифікати в точках, де сухожилля прикріплюються до кісток, що вказує на минулі запалення в цих областях. Пацієнтам із запаленням очей може знадобитися консультація офтальмолога для визначення ступеня запалення та призначення лікування. У пацієнтів з кишковою інфекцією для виявлення бактеріальної інфекції береться на аналіз кал, а у пацієнтів з інфекцією сечостатевих шляхів – сеча.

Як реактивний артрит лікується?

Лікування реактивного артриту грунтується на тому, в якій саме частині організму він проявився. Для лікування запалення суглобів, пацієнти, як правило, отримують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). До цих препаратів належать аспірин, індометацин, толметин, суліндак, пироксикам та інші. Серед потенційних побічних ефектів цих препаратів шлунково-кишковий розлад, в тому числі виразки і кровотечі. Препарати повинні прийматися під час їжі, щоб мінімізувати цей ризик. Кортикостероїди, такі як преднізон, можуть бути корисними для зменшення запалення і використовуються в короткостроковому лікуванні запалення при реактивному артриті. Вони приймаються перорально або вводяться за допомогою місцевих ін’єкцій безпосередньо в суглоб. Вони також використовуються для зменшення запалення сухожилля при деяких формах тендиніту.

Антибіотики можуть бути призначені, якщо у пацієнта є інфекції, які викликали реактивний артрит.

Сульфасалазин призначається пацієнтам зі стійким реактивним артритом. Потенційні побічні ефекти цього препарату можуть включати висип і придушення кісткового мозку. Таким чином, при прийомі цього препарату в довгостроковій перспективі показаний постійний аналіз крові.

Запалення очей може бути полегшено протизапальними краплями. Деяким пацієнтам з важкою формою запалення потрібні місцеві ін’єкції кортизону, щоб запобігти пошкодженню очей, який може привести до сліпоти. Запалення навколо пеніса лікується кортизоновими кремами. Коли бактерії виявлені в кишечнику або в сечі, призначаються антибіотики, специфічні для цих бактерій.

ЧИТАЙТЕ ТАКОЖ:
ЯК РОЗПІЗНАТИ АРТРИТ СУГЛОБІВ