Чи можна відмовитися від диспансеризації у 15 років

Оксана Яремко, член Центру медичного права ВША НААУ, доцент, кандидат юридичних наук, доцент кафедри психології та соціальної роботи ЗУНУ, адвокат

1. Цивільний кодекс України від 16.01.2003 (редакція від 01.01.2023) (далі — ЦК України).

2. Основи законодавства про охорону здоров’я: Закон України від 19.11.1992 (редакція від 27.10.2022), (далі – Основи).

3. Кримінальний кодекс України (стаття 135) від 05.04.2001 No 2341-III (редакція від 27.01.2023).

4. Про охорону дитинства: Закон України від 26.04.2001 No 2402-III (редакція від 08.06.2022).

5. Щодо практики застосування норм права у випадку колізії: Лист Міністерства юстиції України від 26.12.2008 No 758-0-2-08-19.

6. Сенюта І. Я. Цивільно-правове регулювання відносин у сфері надання медичної допомоги: питання теорії і практики: дис. . д.ю.н.: 12.00.03. Київ, 2018. 495 с.

Право на відмову від медичного втручання/допомоги передбачені у ст. 284 ЦК України і ст. 43 Основ. Проте ч. 4 ст. 284 ЦК України і ч. 4 ст. 43 Основ містять правові норми, що породили юридичну колізію у визначенні за яких обставин фізична особа (пацієнт) може самостійно реалізовувати право на відмову від медичного втручання/допомоги.

У положенні ч. 4 ст. 284 ЦК України зазначено: «Повнолітня дієздатна фізична особа, яка усвідомлює значення своїх дій і може керувати ними, має право відмовитися від лікування», т.т. фізична особа:

1) повинна «досягнути повноліття» – 18 років;

3) усвідомлювати значення своїх дій та керувати ними.

Тоді як положення ч. 4 ст. 43 Основ передбачає: «Пацієнт, який набув повної цивільної дієздатності і усвідомлює значення своїх дій та може керувати ними, має право відмовитися від лікування», т.т. фізична особа:

1) повинна «набути повної цивільної дієздатності»;

2) усвідомлювати значення своїх дій та керувати ними.

Статті 34 і 35 ЦК України містять випадки, за яких фізична особа може набути повної цивільної дієздатності:

– досягнення вісімнадцяти років (повноліття) (ч. 1 ст. 34);

– реєстрація шлюбу фізичної особи, яка не досягла повноліття (ч. 2 ст. 34);

– досягнення шістнадцяти років і працевлаштування за трудовим договором (ч. 1 ст. 35);

– записування неповнолітньої особи матір’ю або батьком дитини (ч. 1 ст. 35);

– зайняття особою, яка досягла шістнадцяти років, підприємницькою діяльністю (ч. 3 ст. 35).

Загальновідомо, що при розбіжності між загальним і спеціальним нормативно-правовим актом перевага надається спеціальному, якщо він не скасований виданим пізніше загальним актом (п. 4 Листа Міністерства юстиції України від 26.12.2008 No 758-0-2-08-19), а тому у визначенні за яких обставин фізична особа (пацієнт) може самостійно реалізовувати право на відмову від медичного втручання/допомоги слід керуватися нормою ч. 4 ст. 43 Основ («Пацієнт, який набув повної цивільної дієздатності і усвідомлює значення своїх дій та може керувати ними, має право відмовитися від лікування»).

Існує законодавче застереження: Якщо відсутність згоди може призвести до тяжких для пацієнта наслідків, лікар зобов’язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього письмове підтвердження, а при неможливості його одержання — засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків (ч. 3 ст. 43 Основ).

Що ж стосується пацієнта, який не набув повної цивільної дієздатності, то реалізація його права на відмову від медичного втручання/допомоги здійснюється за допомогою законного представника. При цьому, як зауважує І. Я. Сенюта, слід пам’ятати:

1) лікар зобов’язаний пояснити законному представнику можливість настання тяжких наслідків для пацієнта;

2) лікар зобов’язаний повідомити про відмову органи опіки і піклування, якщо таку дає законний представник пацієнта і вона може мати для пацієнта тяжкі наслідки;

3) лікар має право взяти від законного представника письмове підтвердження, а в разі неможливості його одержання, – засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків, якщо законний представник відмовляється від лікування;

4) медичні працівники у разі критичного стану здоров’я дитини, яка потребує термінового медичного втручання, зобов’язані попередити батьків або осіб, які їх замінюють, про відповідальність за залишення дитини в небезпеці (ст. 135 КК України – «Залишення в небезпеці»). У разі відмови від надання дитині необхідної медичної допомоги, якщо це загрожує її здоров’ю, батьки або особи, які їх замінюють, несуть відповідальність згідно із законом (ч. 7 ст. 12 Закону України «Про охорону дитинства»).

Відповідь на питання підготувала Оксана Яремко, член Центру медичного права ВША НААУ, доцент, кандидат юридичних наук, доцент кафедри психології та соціальної роботи ЗУНУ, адвокат

Чи можна відмовитися від диспансеризації у 15 років

Відмова від проходження медичного огляду: в умовах воєнного стану будь-кому з чоловіків призовного віку може прийти повістка. Призовний вік в Україні – від 18 до 60 років. Вони мають з’явитися у Територіальному центрі комплектування і соціальної підтримки (ТЦКСП) з усіма необхідними документами.
Якщо в людини немає причин на відстрочку, то наступний етап після уточнення даних в ТЦКСП – проходження військово-лікарської комісії (ВЛК). За результатами цього огляду людину можуть визнати:

• “придатний до військової служби”;
• “тимчасово непридатний до військової служби” – в такому разі має бути вказана дата повторного огляду;
• “непридатний до військової служби з виключенням з військового обліку”.

По суті, медкомісію проходять всі, у кого немає права на відстрочку з інших, окрім стану здоров’я, причин. До речі, слід мати на увазі, що під час воєнного стану повторну медкомісію проходять навіть ті, хто пройшов її незадовго до мобілізації в рамках планового огляду. Бо навіть за невеликий проміжок часу можуть виникнути обставини, що є підставами для відстрочки. За загальним правилом висновок ВЛК дійсний 12 місяців.

Слід мати на увазі, що перед оглядом ВЛК військовозобов’язані повинні пройти низку обстежень у цивільних лікарнях. Так, перед медкомісією потрібно зробити:

• рентгенологічне (флюорографічне) обстеження органів грудної клітки;
• загальний аналіз крові та дослідження сечі;
• визначення групи крові та резус-належності (людям, у яких немає відповідної відмітки у військовому квитку);
• електрокардіографію (ЕКГ).

Але якщо військовозобов’язаному більше 40 років, додатково треба буде пройти:

Щодо термінів, то законодавство не визначає конкретних термінів проходження цих процедур, а також самої медкомісії. У повістці ви знайдете лише дату і час, коли маєте з’явитися до ТЦКСП.

А чи можна відмовитися проходити медогляд у військоматі?

В рамках ч.6 ст.39-1 Закону № 2232-XII від 25.03.1992 р. “Про військовий обов’язок і військову службу” громадяни України, які призиваються на військову службу за призовом осіб із числа резервістів в особливий період, проходять у встановленому порядку обов’язковий медичний огляд.

Норми ч.10 ст.1 цього закону регламентовано, що громадяни України, які приписані до призовних дільниць або перебувають у запасі чи проходять службу у військовому резерві, зобов’язані:

• прибувати за викликом ТЦКСП для оформлення військово-облікових документів (посвідчень про приписку до призовних дільниць, військових квитків, тимчасових посвідчень військовозобов’язаних), приписки та проходження медичного огляду;
• проходити медичний огляд.

Відмова від проходження медичного огляду: якщо військовозобов’язаний відмовився від медогляду у військоматі, то це кваліфікується як за порушення законодавства про мобілізацію, 200-300 нмдг (3400-5100 грн )на громадянина за відмову (ст. 210-1 КПаП).

В ряді випадів військовозобов’язаний може отримати відстрочку до 6 місяців.

Диспансеризація населення: чи варто її відміняти?

З 1 липня 2018 р. разом із набуттям чинності Порядку надання первинної медичної допомоги має піти у минуле таке звичне для українських медиків і пацієнтів явище, як диспансеризація. Про те, які наслідки це може мати для наших громадян, ми попросили розповісти Наталю Лісневську, координатора медичного напрямку в секторальній децентралізації Центрального офісу реформ при Міністерстві регіонального розвитку, будівництва і житлово-комунального господарства України (далі — Мінрегіон).

— Пані Наталю, то чи варто нам зараз відмовлятися від диспансеризації населення, особливо в аспекті реформи децентралізації?

Мабуть почати треба з того, що ж воно таке — диспансеризація.

Диспансеризація дісталась нам із нашого радянського минулого як складова системи Семашка. Диспансеризацію дорослого населення за радянських часів регламентував наказ Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) від 30.05.1986 р. № 770 «Про порядок проведення загальної диспансеризації населення», у свій час він був скасований, і станом на сьогодні діючим є наказ МОЗ від 27.08.2010 р. № 728 «Про диспансеризацію населення» (втрачає чинність 01.07.2018 р. із набуттям чинності наказу МОЗ України від 19.03.2018 р. № 504 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги»), який, безумовно, врахував потреби часу, але суть диспансеризації не змінив.

Міжнародний досвід свідчить, що поширеність чинників ризику основних неінфекційних захворювань серед населення пов’язана з рівнем смертності, а провідним фактором, що визначає здоров’я населення, є спосіб життя. Базовим завданням проведення диспансеризації є раннє виявлення хронічних неінфекційних захворювань (станів), які є основною причиною інвалідності та передчасної смертності населення. Крім того, важливою особливістю диспансеризації є не лише раннє виявлення хронічних неінфекційних захворювань і чинників ризиків їх розвитку, а і проведення профілактичного консультування серед пацієнтів із високим рівнем ризику.

Тож диспансеризація населення — це провідна частина профілактичного напрямку охорони здоров’я і метод активного динамічного спостереження за станом здоров’я населення.

У період 1992–2001 рр. в Україні взагалі не було жодного нормативно-правового акта стосовно проведення диспансеризації дорослого населення, оскільки Наказ МОЗ СРСР від 30.05.1986 р. № 770 «Про порядок проведення загальної диспансеризації населення», як і наказ МОЗ СРСР від 23.09.1981 р. № 1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений», скасовано наказом МОЗ України від 30.12.1992 р. № 206 «Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості кардіологічної допомоги населенню України».

У 2001–2011 рр. питання диспансеризації населення України регламентовано наказом МОЗ України від 03.05.2001 р. № 168 «Про оптимізацію диспансеризації населення на етапі реформування системи охорони здоров’я», який, безумовно, встановив загальну вимогу охопити диспансеризацією все населення України, однак не визначив жодних механізмів реалізації.

У подальшому МОЗ України видано наказ від 27.08.2010 р. № 728, зареєстрований у Мін’юсті 29.12.2010 р. за № 1396/18691 «Про диспансеризацію населення», яким затверджено порядок диспансеризації та методику її проведення. Цей наказ наробив багато галасу, оскільки при його прийнятті забули скасувати наказ від 03.05.2001 р. № 168, який пізніше скасовано окремим наказом МОЗ від 25.02.2011 р. № 110 «Про скасування наказів МОЗ».

Станом на сьогодні діючим є наказ МОЗ України від 27.08.2010 р. № 728 «Про диспансеризацію населення». Нормативне закріплення диспансеризації пройшло тернисті шляхи але, на щастя, сутність самої диспансеризації від того не змінилася.

Мета диспансеризації

Основною метою диспансеризації населення визначено здійснення комплексу заходів, спрямованих на формування, збереження та укріплення здоров’я населення; запобігання розвитку захворювань; зниження рівня захворюваності, інвалідності та смертності населення; збільшення активного довголіття.

Відповідно до наказу, диспансеризація має здійснюватися в три етапи:

• І етап— відбір контингенту населення, що підлягає диспансерному спостереженню, і взяття його на диспансерний облік;
• ІІ етап — диспансерне спостереження, тобто виконання системи лікувально-оздоровчих заходів;
• ІІІ етап— аналіз диспансерної роботи (ефективності диспансеризації).

Визначення контингенту населення, що підлягає диспансерному спостереженню, здійснюється лікарями під час амбулаторних прийомів, при відвідуванні хворих на дому, при лікуванні хворих у стаціонарі, під час проведення профілактичних оглядів, метою яких є виявлення патологічних станів і захворювань на ранніх стадіях розвитку.

Ретельне обстеження дозволяє терапевту, педіатру чи сімейному лікарю зробити висновок про стан здоров’я пацієнта та включити його до однієї з диспансерних груп.

Існує три групи диспансерного спостереження

Першу групу становлять здорові люди: вагітні, новонароджені, діти дошкільного і шкільного віку, підлітки допризовного і призовного віку, спеціалісти провідних професій, спортсмени, студенти, люди, які були в контакті чи на даний час мають контакт з особою, що хворіє на заразні захворювання. Визначення групи здорових, які підлягають диспансерному спостереженню, здійснюється жіночими консультаціями (вагітні), дитячими поліклініками (діти), медико-санітарними частинами (робітники промислових підприємств), фізкультурними диспансерами (спортсмени) тощо. Після визначення контингенту, що підлягає диспансерному нагляду, лікар планує порядок і терміни проведення диспансеризації. У цьому разі мета диспансеризації — зберегти здоров’я на тривалий час. Враховуючи умови праці та побуту, здоровим особам лікар дає рекомендації, спрямовані на організацію раціонального режиму праці, відпочинку, харчування, занять фізкультурою, відмова від шкідливих звичок. Для цієї групи контрольні спостереження необхідно планувати 1 раз на рік.

До другої групи входять практично здорові люди, але схильні до того чи іншого захворювання, тобто ті, які мають фактори ризику. У цій групі індивідуальні заходи потрібно спрямовувати на усунення факторів ризику з метою запобігання захворюванням. Контрольні огляди необхідно проводити не рідше двох разів на рік.

Третя група — це хворі у стадії повної компенсації. У них показники обстеження близькі до норми, суб’єктивно прояви хвороби нерізко виражені, ускладнень немає, рецидиви і загострення відсутні протягом року, можливий зворотний розвиток процесу чи стійка ремісія протягом 3–5 років. Функціональні резерви достатні для забезпечення звичайного способу життя. У цій групі індивідуальні спостереження проводять 2 рази на рік, а лікувально-оздоровчі заходи спрямовані на вторинну профілактику щодо запобігання загостренню, рецидивам, ускладненням.

У цій групі виділяють ще дві підгрупи:

1 — хворі у стадії субкомпенсації;
2 — хворі у стадії декомпенсації.

Функціональні резерви в цих підгрупах хворих різко знижені або відсутні, і настає стійка чи тимчасова втрата працездатності. Вони потребують постійного нагляду та лікування, які проводяться за індивідуальним планом і спрямовані на стабілізацію стану. Таким чином, частота спостереження та обсяг обстежень залежать від тяжкості перебігу захворювання, частоти загострення, можливих ускладнень.

А отже, наявність і можливість диспансеризації реально можуть спростити роботу лікаря, якісно систематизуючи її.

Аналіз ефективності диспансеризації — це підведення підсумку за диспансеризацією за рік. Він дає можливість оцінити проведену роботу, виявити недоліки та намітити заходи щодо їх усунення.

Критерії ефективності диспансеризації

Для І групи (здорові) — відсутність захворювань; збереження працездатності.

Для осіб із гострими захворюваннями — повне видужання.

Для осіб із хронічним перебігом захворювання — повнота охоплення населення диспансерним спостереженням; своєчасність взяття на диспансерний облік; повнота проведення обов’язкового мінімуму діагностичних обстежень; частота загострень; кількість випадків із тимчасовою втратою працездатності; первинний вихід на інвалідність; перехід з однієї групи диспансерного спостереження в іншу; смертність.

Щорічний аналіз диспансерного спостереження хворих (у кінці календарного року) становить собою оцінку результатів диспансерної роботи і дає можливість обґрунтовано планувати індивідуальні лікувально-оздоровчі заходи на наступний рік. Крім того, показники диспансеризації дають можливість оцінити якість роботи того чи іншого лікаря, оскільки інших засобів вимірювання поки в Україні не запроваджено. Не запроваджено ні критеріїв якості медичної допомоги/послуги, ні, відповідно, критеріїв її контролю.

Практичне значення мають такі показники диспансеризації, кожен з яких визначається за відповідною формулою:

• Повнота обсягу населення диспансерним спостереженням.
• Повнота обсягу диспансеризацією окремих нозологічних форм.
• Своєчасність взяття хворих на диспансерний облік.
• Кількість випадків тимчасової непрацездатності на 100 працюючих у році.
• Частка (%) хворих, переведених на інвалідність.
• Перехід з однієї диспансерної групи в іншу.

Облікова документація, яка необхідна для диспансеризації (скасована станом на сьогодні)

Документарний супровід диспансеризації завжди був громіздким та ресурсоємним для лікаря, він визначався наказами МОЗ України від 26.07.1999 р. № 184; від 27.ХІІ.1999 р. № 302 і від 29.ХІІ.2000 р. № 369 (скасовані станом на сьогодні, альтернативи поки не запропоновано) та включав ведення таких докуменів: статистичний талон; диспансерна картка — «ф. 025 о» (з відміткою на листі заключних діагнозів) дати взяття на диспансерний облік — «Д»; контрольна карта диспансерного спостереження — «ф. 030 о»; карта обліку диспансеризації — «ф. 131 о»; індивідуальний план лікувально-оздоровчих заходів; річний епікриз; паспорт терапевтичної дільниці.

Тепер, згідно з наказом МОЗ України від 27.08.2010 р. № 728 «Про диспансеризацію населення», затверджена Анамнестична анкета (Додаток 3), яка є обов’язковою для ведення диспансерного пацієнта.

Реалізацію індивідуального плану диспансеризації хворого необхідно здійснювати в повному обсязі в передбачені планом терміни.

Лікарі повинні використовувати кожне відвідування пацієнта поліклініки для його повного обстеження.

У деяких закладах охорони здоров’я досі впроваджені диспансерні дні, які дають змогу виділити необхідних спеціалістів для обстеження запрошених.

До облікової документації є питання, точніше не до самої документації, а до її форми та обсягів. Паперова документація, безумовно, є пережитком епохи. Сьогодні витрачати дорогоцінний час лікаря на заповнення, а ресурси закладу охорони здоров’я на зберігання таких масивів інформації вже просто абсурдно.

Нині багато уваги приділяється сільській медицині. Тож розглянемо особливості диспансеризації сільського населення та її значення для розвитку сільської медицини.

Диспансеризація сільського населення — окреме питання

Диспансеризація сільського населення принципово нічим не відрізняється від диспансеризації міського населення.

Однак при плануванні та організації диспансеризації сільського населення не можна не враховувати специфіку, яка зумовлена особливостями праці й побуту жителів села, системою сільської охорони здоров’я.

Однією з особливостей є сезонний характер роботи. У період посівної та під час збору врожаю, заготівлі кормів, випасу худоби на певних відгінних ділянках тваринництва та виконання інших сільськогосподарських робіт сільське населення працює з особ­ливим напруженням і зазвичай зі значним ненормованим подовженням робочого дня. Причому багато з них в цей час проживають у польових станах, а нерідко — далеко від постійного місця проживання. У міжсезонні періоди обсяг сільськогосподарських робіт різко зменшується, і сільське населення має більше вільного часу. Залежно від цього змінюються і форми медико-санітарного обслуговування, що необхідно враховувати при плануванні й організації диспансеризації сільського населення.

Певну роль відіграє специфіка можливої патології сільського населення — отруєння ядохімікатами, сільськогосподарський травматизм, захворювання бруцельозом тощо.

І, нарешті, необхідно врахувати етапність медичного забезпечення сільського населення. Якщо житель міста отримує висококваліфіковану, спеціалізовану медичну допомогу зазвичай в одному лікувально-профілактичному закладі — об’єднана міська лікарня чи медико-санітарна частина, то сільський житель користується кількома медичними закладами. На фельдшерсько-акушерському пункті отримують долікарську допомогу, далі — амбулаторія первинної медицини, в районній лікарні лікарська допомога надається як мінімум за дванадцятьма спеціальностями, в обласній лікарні — висококваліфікована спеціалізована медична допомога. Крім того, сільське населення нерідко широко користується послугами міських лікарень та спеціалізованих диспансерів.

Диспансеризація здорових у сільській місцевості починається з визначення контингенту, що підлягає диспансеризації та проведенню медичних оглядів. Ця робота повинна виконуватися працівниками системи первинної медицини, місцевою амбулаторією чи центром первинної медико-санітарної допомоги. На основі отриманих даних проводиться розрахунок необхідної кількості лікарів певних спеціальностей, середнього медичного персоналу і представників допоміжних служб для проведення профоглядів у межах території, термінів проведення, виділення приміщення для їх проведення, забезпечення своєчасної та повної явки населення на огляд.

Сьогодні було б не зайвим лікарям первинної ланки формувати та реалізовувати плани диспансеризації для населення, яке знаходиться в межах їх обслуговування.

Після проведення медоглядів вживають певних засобів: здорові залишаються на попередній роботі; хворі — працевлаштовуються, оздоровлюються: санаторно-курортно, стаціонарно або передаються на диспансерне спостереження лікарям — вузькопрофільним спеціалістам.

Диспансеризація хворих у сільській місцевості основана на тих же принципах, що й диспансеризація міського населення. Відмінність полягає в тому, що в селі підвищується роль середнього медичного персоналу в диспансерній роботі. На фельдшерсько-акушерському пункті попередній відбір хворих, які підлягають диспансерному спостереженню, проводить фельдшер і направляє їх на прийом до лікаря сільської дільничної чи районної лікарні. Фельдшер забезпечує виконання призначень лікаря (лікувально-­профілактичних заходів), ведення облікової документації диспансерної групи, проведення санпросвітроботи, вивчає умови побуту і праці.

Таким чином, проведення диспансеризації значною мірою сприяє збереженню і укріпленню здоров’я населення, його працездатності.

Слід зазначити, що найбільш важливим моментом в організації та проведенні диспансерного обслуговування є правильне санітарне виховання населення. Його необхідно організувати так, щоб воно розуміло суть диспансерного спостереження, свідомо виконувало всі рекомендації лікарів і своїми діями допомагало організації диспансеризації. Бесіда з хворим допомагає в розумінні його особистості: з’ясовує не тільки особливості його професійної діяльності, звичок і уподобань, культурного рівня і соціального стану, але і реакцію на хворобу, соціальні, сімейні та інші проблеми, що виникли у зв’язку із захворюванням.

А отже, чи варто Україні відмовлятися від диспансеризації, не отримуючи на заміну нічого, окрім запланованих скринінгів, проведення яких визначено наказом МОЗ України від 19.03.2018 р. № 504 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги»? Чи може варто відновити втрачене за останні роки, вдосконалювати і посилювати наявне? І саме у збереженні, посиленні та розвитку диспансеризації може бути та, необхідна суспільству профілактика, яка має стати базою для зростання рівня здоров’я нації.

Олександр Устінов