Регенерація кісткової тканини

Є два види регенерації: фізіологічна і репаративна. Під фізіологічною регенерацією розуміють відновлення тканинних структур здорового організму в міру їх ста ріння і відмирання. Наочним прикладом цього є шкіра — постійне відшарування і злущення епідермісу. Фізіологічна регенерація — це постійний і дуже повільний процес, який не викликає стресової ситуації в організмі.

Репаративна регенерація — це відновлення пошко дженої або втраченої тканини. Ступінь і якість регене ративного процесу у різних тканин різні. Чим вище ди ференціювання тканини (нервова, м’язова), тим менша у неї здатність до відновлення своєї структури. Тому анатомічне відновлення пошкодженої ділянки відбувається за рахунок заміщення дефекту сполучною тканиною — рубцем. Пошкоджена кісткова тканина спроможна пройти низку стадій репаративного процесу і відно вити свою анатомічну форму, гістологічну структуру і функціональну придатність.

Перелом кістки супроводжується пошкодженням при леглих м’яких тканин і викликає стресову ситуацію, яка супроводжується місцевою і загальною реакціями організму. В процесі відновлення кісткової тканини відбуваються складні загальні і місцеві біологічні та біохімічні зміни, які залежать від кровопостачання кістки, віку хворого, загального стану організму, а також якості лікування.

Відновлення цілості кістки відбувається шляхом проліферації клітин остеогенного шару окістя, ендосту.

Сучасна уява про процеси регенерації кісткової тка нини поєднує концепції неопластичної і метапластичної теорій. Преостеогенними клітинами вважають остеоблас ти, фібробласти, остеоцити, перицити, гістіоцити, лімфо- їдні, жирові та ендотеліальні клітини, клітини мієлоїдного і еритроцитного рядів.

Під час зрощення зламаних кісток встановлена ста дійність репаративного остеогенезу, яка має умовний характер. Поділ на стадії не має принципового значення, оскільки вони в динаміці перекриваються.

Навіть за умов ідеальної репозиції і фіксації відлам ків диференціювання різних клітин відбувається неодночасно, і тому стадійність репаративного процесу важко розмежувати. Але для вибору оптимальної тактики ліку вання хворих потрібно мати уявлення про закономірності репаративного остеогенезу.

Стадія катаболізму тканинних струк тур і клітинної інфільтрації. Порівняно з запаленням це стадія альтерації (руйнування). Після травми виникають змертвіння пошкоджених тканин і розрад клітинних елементів гематоми.

Організм людини негайно реагує на травму місцевою фагоцитарною реакцією. Поряд з цим продукти розпаду, які є генетичними індукторами, разом з гормонами зумовлюють репродукцію і проліферацію різних спеціалі зованих клітин (остеоцити, гістіоцити, фіброцити, лімфоїдні, жирові та ендотеліальні клітини), тобто дрібноклітинну інфільтрацію, яка триває 6—10 днів.

Стадія диференціювання клітин триває 10—15 днів. В основному ДНК і РНК, а також анабо- лічні гормони спрямовують диференціювання клітин прогресуючого дрібноклітинного інфільтрату. Одночасно відбувається три типи диференціювання клітин: фібро-бластичний, хондроїдний і остеогенний, що залежить від умов, за яких відбувається репаративний процес.

При ідеальних репозиції і фіксації відламків та достатньому кровопостачанні (вбитий метаепіфізарний перелом, застосування апаратного остеосинтезу тощо) зро щення відбувається за типом первинного остеогенезу. Диференціювання більшості клітин відразу спрямоване на утворення остеоїдної тканини. Коли фіксація ненадійна або недостатнє кровопостачання відламків внаслідок тяжких пошкоджень, диференціювання клітин від бувається шляхом фіброгенезу з наступною метаплією у хрящову і кісткову тканини.

Стадія формування первинного остео на — утворення ангіогенної кісткової структури — від бувається протягом 16—21 дня. Характеризується вона тим, що виникає повна реваскуляризація первинного мо золя. Регенерат проростає капілярами і починається мінералізація його білкової основи. З’являється дрібнопет-ляста, хаотично орієнтована сітка кісткових трабекул, які поступово зливаються з утворенням первинного остеону і гаверсових канальців.

Стадія перебудови первинного реге нерату, або спонгіозації мозоля,— це та стадія, на якій формується пластинчаста кісткова тканина. Під час перебудови первинного регенерату кістковий пластинча стий остеон набирає орієнтації за силовими лініями навантаження, з’являється кіркова речовина кістки, окістя і відновлюється кістково-мозкова порожнина. Частини регенерату, які опинилися поза навантаженням, розсмок туються. Усе це приводить до повного відновлення струк тури і функції переламаної кістки. Залежно від локалізації перелому процес перебудови і відновлення може тривати від кількох місяців до 2—3 років.

Отже, із закономірностей репаративної регенерації кісткової тканини витікають такі практичні висновки: 1) ідеальної репозиції і фіксації кісткових відламків слід добиватись якнайшвидше, до того ж не пізніше, ніж почнеться стадія диференціювання клітин; 2) пізня репозиція, будь-яке втручання з метою корекції відлам ків ведуть до руйнування новоутворених капілярів реге нерату і порушення репаративного остеогенезу; 3) сти мулятором утворення пластинчастої кістки у процесі перебудови первинного регенерату є функціональне на вантаження, про яке слід пам’ятати при лікуванні хв’орих.

Теоретично розрізняють три види репаративної регенерації кісткової тканини — первинне, первинно-сповільнене і вторинне зрощення. Первинне зрощення кісток відбувається протягом найкоротшого часу первинним остеогенезом за рахунок утворення інтелшедіарного мо золя. Але до цього слід мати всі умови. Насамперед це спостерігають при вбитих і компресійних переломах кісток, часто після ідеальної репозиції (діастаз між відламками 50—100 мкм) і надійної фіксації відламків.

Первинно-сповільнене зрощення буває тоді, коли між нерухомими відламками немає щілини, зрощення проходить лише по судинних каналах (інтраканалікулярний остеогенез), тобто виникає часткове зрощення, а повному міжкістковому зрощенню передує резорбція кінців відламків. Але з практичної точки зору цей вид репарації слід розцінювати як позитивний, і тому клініцисти дотримуються поділу на два види відновлення кістки — первинне і вторинне.

Вторинне зрощення переламаних кісток відбувається за рахунок утворення менш повноцінних видів мозоля — періостального, ендостального і параосального (гематома, м’які тканини).

Утворенням надмірного періостального і параосального мозоля організм намагається компенсувати фіксацію відламків, якої не зробив лікар. Це природний сано-генез організму. В цьому випадку термін зрощення кістки значно збільшується. За характером мозоля на рентгенограмі можна одразу оцінити якість лікування хворого. Чим більший мозоль, тим гіршою була фіксація відламків.

Вторинне зрощення кістки порівнюють із загоєнням ран м’яких тканин. Але в загоєнні ураження цих двох тканин є принципова різниця. Загоєння рани м’яких тка нин, що відбувається вторинним натягом, закінчується утворенням рубця, у той час як при переломі кістки в процесі репарації всі кісткові клітини проходять ста дію метаплазії, що закінчується утворенням повноцінної кістки. Однак для того щоб кістка зрослась вторинно, необхідна також надійна фіксація відламків. Якщо її не буде, то клітини пройдуть стадії фібро- і хондроге-незу, перелом загоїться, але кістка не зростеться.

Питання про стимуляцію репаративного остеогенезу в теоретичному плані залишається невирішеним. Спроби прискорити регенерацію кісткової тканини вже були давно і нині не зменшується кількість пошуків.

Є такі засоби стимуляції остеорепарації: 1) механіч ні (подразнення періосту постукуванням молоточком по місцю перелому, локальний масаж, дозоване навантаження кінцівки, кероване динамічне навантаження сегмента кінцівки апаратом Пустовойта тощо); 2) фізичні (ІЧ-, УВЧ-випромінювання, діатермія, електрофорез ліків, ультразвукова, лазерна, магнітна терапія, оксибаро-терапія, електростимуляція тощо); 3) медикаментозні кислоти, ретаболіл, тиреокальцитонін, кальцитрин, екзогенна гомологічна РНК, мумійо тощо); 4) біологічні (локальні ін’єкції аутокрові, некрогормонотерапія, екстракти органів і тканин за І. Л. Зайченком, використання перехідного епітелію сечових шляхів, декальци- нованого матриксу та меленої кістки, кісткового транс плантата тощо).

Слід відзначити, що деякі засоби стимуляції (лазер на, магнітна терапія та ін.) і нині ще не мають повного теоретичного обгрунтування, хоча емпірично доведено їх позитивний вплив на зрощення кісток. Застосування стимулюючих засобів залежно від їх цілеспрямованої дії слід пов’язувати із стадією репаративного процесу в кістці. Наприклад, спочатку призначають такі засоби, які сприяють обмінним процесам, клітинній інфільтрації та диференціюванню клітин. На стадії формування пла стинчастої кістки важливим є вибір оптимального на вантаження кісткового сегмента.

Слід пам’ятати, що зрощенню перелому кістки допомагає комплекс сприятливих факторів, але за умов ідеальної репозиції відламків, надійної їх фіксації, повноцінного харчування і нормального обміну речовин. Якщо цього не буде, то репаративний процес порушується, і кістка може не зростися незалежно від виду стимулювання.

6.4: Формування та розвиток кісток

На ранніх стадіях ембріонального розвитку скелет ембріона складається з фіброзних оболонок і гіалінового хряща. До шостої або сьомої тижня ембріонального життя починається власне процес розвитку кісток – окостеніння (остеогенез). Існує два остеогенні шляхи – внутрішньомембранозна окостеніння та ендохондральна окостеніння – але кістка однакова незалежно від шляху, який її виробляє.

Шаблони хрящів

Кістка – це заміщаюча тканина; тобто вона використовує модельну тканину, на яку можна закласти свій мінеральний матрикс. Для розвитку скелета найбільш поширеним шаблоном є хрящ. Під час внутрішньоутробного розвитку закладається каркас, який визначає, де будуть утворюватися кістки. Цей каркас являє собою гнучкий, напівтвердий матрикс, що виробляється хондробластами і складається з гіалуронової кислоти, хондроїтину сульфату, колагенових волокон і води. Оскільки матрикс оточує і виділяє хондробласти, їх називають хондроцитами. На відміну від більшості сполучних тканин, хрящ є аваскулярним, тобто він не має кровоносних судин, що постачають поживні речовини та видаляють метаболічні відходи. Всі ці функції здійснюються шляхом дифузії через матрицю. Ось чому пошкоджений хрящ не відновлюється так легко, як більшість тканин.

Протягом усього внутрішньоутробного розвитку і в дитинстві зростання і розвитку кістки утворюються на хрящовому матриксі. До моменту народження плоду велика частина хряща була замінена кістковою. Деякі додаткові хрящі будуть замінені протягом усього дитинства, а деякі хрящі залишаються в скелеті дорослого.

Внутрішньомембранозна окостеніння

Під час внутрішньомембранозного окостеніння компактна і губчаста кістка розвивається безпосередньо з листків мезенхімальної (недиференційованої) сполучної тканини. Плоскі кістки обличчя, більшість кісток черепа і ключиці (ключиці) утворюються шляхом внутрішньомембранозного окостеніння.

Процес починається тоді, коли мезенхімальні клітини в ембріональному скелеті збираються разом і починають диференціюватися на спеціалізовані клітини (рис. \(\PageIndex\) ). Деякі з цих клітин будуть диференціюватися на капіляри, а інші стануть остеогенними клітинами, а потім остеобластами. Хоча вони в кінцевому підсумку будуть поширені утворенням кісткової тканини, ранні остеобласти з’являються в кластері, який називається центром окостеніння .

Остеобласти виділяють остеоїдний, некальцифікований матрикс, який кальцинується (твердне) протягом декількох днів, коли на ньому відкладаються мінеральні солі, тим самим захоплюючи остеобласти всередині. Після захоплення остеобласти стають остеоцитами (рис. \(\PageIndex\) ). Оскільки остеобласти трансформуються в остеоцити, остеогенні клітини в навколишній сполучній тканині диференціюються в нові остеобласти.

Остеоїд (немінералізований кістковий матрикс), що виділяється навколо капілярів, призводить до утворення трабекулярного матриксу, в той час як остеобласти на поверхні губчастої кістки стають окістя (рис. \(\PageIndex\) ). Потім окістя створює захисний шар компактної кістки, поверхневий до трабекулярної кістки. Трабекулярна кістка скупчується поруч кровоносні судини, які з часом конденсуються в червоний мозок (рис. \(\PageIndex\) ).

Малюнок \(\PageIndex\) : Внутрішньомембранозна окостеніння. Внутрішньомембранозна окостеніння відбувається в чотири етапи. (а) Мезенхімальні клітини групуються в скупчення, і утворюються центри окостеніння. (б) Виділені остеоїдні пастки остеобласти, які потім стають остеоцитами. (в) Трабекулярний матрикс і окістя форма. (г) Компактна кістка розвивається поверхнево до трабекулярної кістки, а переповнені кровоносні судини конденсуються в червоний мозок.

Внутрішньомембранозна окостеніння починається внутрішньоутробно під час внутрішньоутробного розвитку і триває в підлітковому віці. При народженні череп і ключиці не повністю окостенілі, а також шви черепа не закриті. Це дозволяє черепу і плечам деформуватися при проходженні по родових шляхах. Останні кістки, які костеніють через внутрішньомембранозне окостеніння, – це плоскі кістки обличчя, які досягають свого дорослого розміру в кінці стрибка росту підлітків.

Ендохондральна окостеніння

При ендохондральної окостеніння кістка розвивається шляхом заміни гіалінового хряща. Хрящ не стає кістковим. Замість цього хрящ служить шаблоном, який повністю замінюється новою кісткою. Ендохондральна окостеніння займає набагато більше часу, ніж внутрішньомембранозна окостеніння. Кістки біля основи черепа і довгі кістки утворюються за допомогою ендохондральної окостеніння.

У довгій кістці, наприклад, приблизно через 6-8 тижнів після зачаття частина мезенхімальних клітин диференціюється в хондроцити (клітини хряща), які утворюють хрящовий скелетний попередник кісток (рис. \(\PageIndex\) ). Незабаром після цього з’являється периребер’я, перетинка, яка покриває хрящ \(\PageIndex\) (рис.).

Малюнок \(\PageIndex\) : Ендохондральне окостеніння. Ендохондральна окостеніння відбувається за п’ятьма етапами. (а) Мезенхімальні клітини диференціюються в хондроцити. (б) Хрящова модель майбутнього кісткового скелета та форма периребер’я. (в) Капіляри проникають в хрящ. Периребер’ї трансформується в окістя. Розвивається навколосуглобовий комір. Розвивається центр первинної окостеніння. (г) Хрящі та хондроцити продовжують рости на кінцях кістки. (е) Розвиваються центри вторинної окостеніння. (f) Хрящ залишається на епіфізарної (ростової) пластини і на поверхні суглоба як суглобовий хрящ.

У міру вироблення більшої кількості матриксу хондроцити в центрі хрящової моделі збільшуються в розмірах. Оскільки матрикс кальцинується, поживні речовини більше не можуть досягати хондроцитів. Це призводить до їх загибелі і розпаду оточуючих хрящів. Кровоносні судини вторгаються в отримані простори, не тільки збільшуючи порожнини, але і несучи з собою остеогенні клітини, багато з яких стануть остеобластами. Ці збільшуються простори зрештою об’єднуються, щоб стати мозковою порожниною.

У міру зростання хряща в нього проникають капіляри. Це проникнення ініціює перетворення периребер’я в кістково-продукує окістя. Тут остеобласти утворюють навколосуглобовий комір з компактної кістки навколо хряща діафіза. До другого або третього місяця життя плода розвиток і окостеніння кісткових клітин наростає і створює первинний центр окостеніння, область глибоко в навколосуглобовому комірці, де починається окостеніння (рис. \(\PageIndex\) ).

Поки відбуваються ці глибокі зміни, хондроцити і хрящі продовжують рости на кінцях кістки (майбутні епіфізи), що збільшує довжину кістки, в той же час кістка заміщає хрящ в діафізах. До моменту повного формування скелета плода хрящ залишається лише на поверхні суглоба як суглобовий хрящ, а між діафізом і епіфізом як епіфізарна пластинка, остання з яких відповідає за поздовжнє зростання кісток. Після народження така ж послідовність подій (мінералізація матриксу, загибель хондроцитів, інвазія судин з окістя, посів остеогенними клітинами, які стають остеобластами) відбувається в епіфізарних областях, причому кожен з цих центрів активності відносять до вторинних Центр окостеніння (рис. \(\PageIndex\) ).

Як кістки ростуть в довжину

Епіфізарна пластинка – область зростання в довгій кістці. Це шар гіалінового хряща, де окостеніння відбувається в незрілих кістках. На епіфізарній стороні епіфізарної пластинки утворюється хрящ. На діафізарної стороні хрящ окостеніє, а діафіз зростає в довжину. Епіфізарна пластинка складається з чотирьох зон клітин і активності (рис. \(\PageIndex\) ). Резервна зона – область, найближча до епіфізарного кінця пластини і містить дрібні хондроцити всередині матриксу. Ці хондроцити не беруть участі в зростанні кісток, але закріплюють епіфізарну пластину до кісткової тканини епіфізу.

Малюнок \(\PageIndex\) : Поздовжній ріст кісток. Епіфізарна пластина відповідає за поздовжній ріст кісток.

Проліферативна зона є наступним шаром до діафізу і містить стопки трохи більших хондроцитів. Це робить нові хондроцити (через мітоз) замінювати ті, які гинуть на діафізарному кінці пластини. Хондроцити в наступному шарі, зоні дозрівання і гіпертрофії, старше і більше, ніж ті, що знаходяться в проліферативній зоні. Більш зрілі клітини розташовуються ближче до діафізарного кінця пластини. Поздовжній ріст кістки є результатом клітинного поділу в проліферативної зоні і дозрівання клітин в зоні дозрівання і гіпертрофії.

Більшість хондроцитів в зоні кальцинованого матриксу, зоні, найближчій до діафізу, мертві через те, що матрикс навколо них кальцинувався. Капіляри і остеобласти з діафізу проникають в цю зону, а остеобласти виділяють кісткову тканину на залишився кальцинованому хрящі. Таким чином, зона кальцинованого матриксу з’єднує епіфізарну пластинку з діафізом. Кістка росте в довжину, коли до діафізу додається кісткова тканина.

Кістки продовжують рости в довжину до раннього дорослого віку. Швидкість росту контролюється гормонами, про які і піде мова далі. Коли хондроцити в епіфізарної пластинці припиняють своє розростання і кістка замінює хрящ, поздовжнє зростання припиняється. Все, що залишається від епіфізарної пластинки – епіфізарна лінія (рис. \(\PageIndex\) ).

Малюнок \(\PageIndex\) : Прогресування від епіфізарної пластини до епіфізарної лінії. Коли кістка дозріває, епіфізарна пластина прогресує до епіфізарної лінії. (а) Епіфізарні пластини видно в зростаючій кістці. (б) Епіфізарні лінії – це залишки епіфізарних пластинок в зрілій кістці.

Як кістки ростуть в діаметрі

Поки кістки збільшуються в довжину, вони також збільшуються в діаметрі; зростання в діаметрі може тривати навіть після припинення поздовжнього зростання. Це називається апозиційним зростанням. Остеокласти розсмоктують стару кістку, яка вирівнює мозкову порожнину, тоді як остеобласти шляхом внутрішньомембранозного окостеніння виробляють нову кісткову тканину під окістя. Ерозія старої кістки уздовж мозкової порожнини і відкладення нової кістки під окістя не тільки збільшують діаметр діафізу, але і збільшують діаметр мозкової порожнини. Цей процес називається моделюванням.

Ремоделювання кісток

Процес, при якому матриця резорбується на одній поверхні кістки і відкладається на іншій, відомий як кісткове моделювання. Моделювання в першу чергу відбувається під час росту кістки. Однак у дорослому житті кістка піддається ремоделюванню, при якому відбувається резорбція старої або пошкодженої кістки на тій же поверхні, де остеобласти закладають нову кістку, щоб замінити ту, яка резорбується. Травми, фізичні вправи та інші види діяльності призводять до ремоделювання. Ці впливи обговорюються пізніше в розділі, але навіть без травм або фізичних вправ приблизно від 5 до 10 відсотків скелета щорічно переробляється, просто руйнуючи стару кістку та оновлюючи її свіжою кісткою.

ХВОРОБИ. Скелетна система

Недосконалий остеогенез (ОІ) – генетичне захворювання, при якому кістки не формуються належним чином, а тому крихкі і легко ламаються. Його ще називають хворобою крихких кісток. Захворювання присутній з народження і вражає людину протягом усього життя.

Генетична мутація, яка викликає ОІ, впливає на вироблення організмом колагену, одного з найважливіших компонентів кісткового матриксу. Тяжкість захворювання може варіюватися від легкої до важкої. Ті, у кого найважчі форми захворювання, переносять набагато більше переломів, ніж у тих, хто має легку форму. Часті і множинні переломи зазвичай призводять до деформацій кісток і низького зросту. Похилення довгих кісток і викривлення хребта також поширені у людей, які страждають на ОІ. Викривлення хребта ускладнює дихання, оскільки легені стискаються.

Оскільки колаген є таким важливим структурним білком у багатьох частинок тіла, люди з ОІ можуть також відчувати тендітну шкіру, слабкі м’язи, пухкі суглоби, легкі синці, часті кровотечі з носа, крихкі зуби, сині склери та втрату слуху. Не існує відомого ліки від ОІ. Лікування зосереджено на тому, щоб допомогти людині зберегти якомога більше самостійності, мінімізуючи переломи та максимізуючи рухливість. З цією метою рекомендуються безпечні вправи, такі як плавання, при яких організм рідше відчуває зіткнення або стискаючі сили. Брекети для підтримки ніг, щиколоток, колін і зап’ястя використовуються в міру необхідності. Тростини, ходунки або інвалідні коляски також можуть допомогти компенсувати слабкі місця.

Коли кістки ламаються, використовуються зліпки, шини або обгортання. У деяких випадках металеві стрижні можуть бути хірургічно імплантовані в довгі кістки рук і ніг. В даний час проводяться дослідження щодо використання бісфосфонатів для лікування ОІ. Куріння і надмірна вага особливо ризиковані у людей з ОІ, оскільки куріння, як відомо, послаблює кістки, а зайва маса тіла ставить додаткове навантаження на кістки.

Перегляньте це відео, щоб побачити, як росте кістка

Огляд глави

Все формування кісток – це процес заміни. У ембріонів розвивається хрящовий скелет і різні оболонки. Під час розвитку вони замінюються кістковими в процесі окостеніння. При внутрішньомембранозної окостеніння кістка розвивається безпосередньо з листків мезенхімальної сполучної тканини. При ендохондральної окостеніння кістка розвивається шляхом заміни гіалінового хряща. Активність в епіфізарній платівці дає можливість кісткам рости в довжину. Моделювання дозволяє кісткам рости в діаметрі. Ремоделювання відбувається, коли кістка резорбується і замінюється новою кісткою. Недосконалий остеогенез – генетичне захворювання, при якому вироблення колагену змінюється, що призводить до крихких, крихких кісток.

Переглянути питання

Питання: Чому хрящ повільно заживає?

А. тому що вона з часом переростає в кістку

Б. тому що він напівтвердий і гнучкий

С. тому що він не має кровопостачання

Д. тому що ендохондральна окостеніння замінює весь хрящ кістковим

Питання: Чому остеоцити поширюються в кістковій тканині?

Вони розвиваються з мезенхімальних клітин.

Б. вони оточені остеоїдом.

Вони подорожують по капілярах.

Утворення остеоїдів поширюється по остеобластам, які утворили центри окостеніння.

Q. при ендохондральній окостеніння, що відбувається з хондроцитами?

А. вони розвиваються в остеоцити.

Б. вони гинуть в кальцинованому матриксі, який їх оточує, і утворюють мозкову порожнину.

Вони ростуть і утворюють окістя.

Вони групуються разом, утворюючи первинний центр окостеніння.

Питання: Яка з перерахованих кісток (є) утворена шляхом внутрішньомембранозного окостеніння?

А. плесні кістки

Б. стегнова кістка

D. плоскі кістки черепної коробки

Q. кістки ростуть в довжину за рахунок активності в ________.

А. епіфізарна пластина

D. мозкова порожнина

Q. кістки ростуть в діаметрі за рахунок формування кісток ________.

А. в мозковій порожнині

С. в епіфізарній пластині

D. в межах метафізу

Питання: Що з наступного представляє правильну послідовність зон в епіфізарної пластинці?

А. проліферація, стриманість, дозрівання, кальцифікація

B. дозрівання, проліферація, зарезервований, кальцифікація

С. кальцифікація, дозрівання, проліферація, зарезервований

Д. кальцифікація, зарезервована, проліферація, дозрівання

Питання критичного мислення

Питання: Чим відрізняються внутрішньомембранозна і ендохондральна окостеніння?

А. при внутрішньомембранозної окостеніння кістка розвивається безпосередньо з листків мезенхімальної сполучної тканини, але при ендохондральної окостеніння кістка розвивається шляхом заміни гіалінового хряща. Внутрішньомембранозна окостеніння завершується до кінця підлітка росту, тоді як ендохондральна окостеніння триває в молодому дорослому віці. Плоскі кістки обличчя, більшість кісток черепа та значна частина ключиць (ключиць) утворюються шляхом внутрішньомембранозного окостеніння, тоді як кістки біля основи черепа та довгих кісток утворюються за допомогою ендохондральної окостеніння.

Питання: Враховуючи, як розвивається довга кістка, які подібності та відмінності між первинним і вторинним центром окостеніння?

А. єдиний первинний центр окостеніння присутній, під час ендохондральної окостеніння, глибоко в навколосуглобової комірці. Як і первинний центр окостеніння, вторинні центри окостеніння присутні під час ендохондральної окостеніння, але вони утворюються пізніше, і їх два, по одному в кожному епіфізі.

Глосарій

ендохондральна окостеніння процес, при якому утворюється кістка шляхом заміни гіалінового хряща епіфізарна лінія повністю окостенілий залишок епіфізарної пластини внутрішньомембранозне окостеніння процес, за допомогою якого кістка формується безпосередньо з мезенхімальної тканини моделювання процес, під час росту кістки, за допомогою якого кістка резорбується на одній поверхні кістки і відкладається на іншій окостеніння (також, остеогенез) формування кісток центр окостеніння скупчення остеобластів, виявлених на ранніх стадіях внутрішньомембранозної окостеніння остеоїдний некальцифікований кістковий матрикс, що виділяється остеобластами периребер’ї мембрана, яка покриває хрящ центр первинної окостеніння область, глибоко в періостальному комірці, де починається розвиток кісток під час ендохондральної окостеніння проліферативна зона область епіфізарної пластинки, що робить нові хондроцити замінювати ті, які гинуть на діафізарному кінці пластини і сприяє поздовжньому зростанню епіфізарної пластинки ремоделювання процес, за допомогою якого остеокласти розсмоктують стару або пошкоджену кістку одночасно з і на тій же поверхні, де остеобласти утворюють нову кістку, щоб замінити ту, яка резорбується заповідна зона область епіфізарної пластини, яка закріплює пластину до кісткової тканини епіфіза центр вторинної окостеніння область розвитку кісток в епіфізах зона кальцинованого матриксу область епіфізарної пластинки, найближчої до діафізарного кінця; функції для з’єднання епіфізарної пластинки з діафізом зона дозрівання і гіпертрофії область епіфізарної пластинки, де ростуть і дозрівають хондроцити з проліферативної зони і сприяють поздовжньому зростанню епіфізарної пластинки

Recommended articles

1. Article type Section or Page License CC BY License Version 4.0 Show Page TOC No on Page
2. Tags
   1. authorname:openstax
   2. endochondral ossification
   3. epiphyseal line
   4. intramembranous ossification
   5. modeling
   6. ossification
   7. ossification center
   8. osteoid
   9. perichondrium
   10. primary ossification center
   11. program:openstax
   12. proliferative zone
   13. remodeling
   14. reserve zone
   15. secondary ossification center
   16. source@https://openstax.org/details/books/anatomy-and-physiology
   17. source[translate]-med-648
   18. zone of calcified matrix
   19. zone of maturation and hypertrophy

   Кісткова пластика при імплантації зубів у Києві

   Поширеною проблемою при імплантації є відсутність достатнього обсягу кісткової тканини для вживлення імплантату. Стоматологи не дарма рекомендують ставити імпланти якнайшвидше після видалення зуба. Чим довше відтягувати цей момент, тим більшою буде кісткова атрофія щелепи.

   У таких випадках пацієнтам попередньо нарощують кісткову тканину. Це необхідно для надійної фіксації імпланту. У клініці ЦІС цю процедуру проводять досвідчені лікарі, використовуючи сучасні синтетичні препарати з гідроксіапатитом та колагенові бар’єрні мембрани.

   Ми співпрацюємо з Моно Банком та Приватбанком та пропонуємо вигідні та зручні умови оформлення розстрочки на всі види стоматологічних послуг.

   Рецензент Авербух Фелікс Йосипович Стоматолог-імплантолог вищої категорії. Професор Досвід (років): більше 30-ти

   • Дата публікації: 24.07.2022
   • Дата останнього редагування: 11.02.2023

   Даний матеріал не замінює консультації лікаря і не може бути використаний для встановлення діагнозу або лікування

   Що таке кісткова пластика

   Після видалення зуба запускається процес атрофії (стоншення) кісткової тканини. Це відбувається тому, що щелепа більше не отримує необхідного навантаження при жуванні. За статистикою, цей процес зачіпає більше 95% людей, які втратили зуби. З цієї причини стоматологи рекомендують замінити недостатній зубний елемент протягом перших 6 місяців після видалення. Встановлено, що за 1 рік кістка атрофується на 25% 1 .

   Кісткова пластика (або аугментація кісткової тканини) — це можливість повернути щелепі колишній об’єм та щільність. Така процедура потрібна для надійного закріплення імпланту в щелепі, щоб у майбутньому пацієнт не мав проблем із штучним зубом.

   Завдяки сучасним методикам нарощування кісткових тканин у лікарів з’явилася можливість ставити імпланти у найважчих випадках. Навіть якщо ви давно втратили зуби, у клініці ЦІС вам поставлять імпланти з довічною гарантією.

   Чому виникає атрофія?

   Виділяють три основні причини атрофії щелепи:

   • відсутність зубів, через що на кістку не створюється колишнє навантаження;
   • запальні захворювання;
   • травми щелепи.

   У всіх випадках відзначається зменшення кісткової маси. При цьому атрофія може досягти такого ступеня, коли установка штучного кореня (імпланту) буде неможливою, що потребує кісткової пластики.

   Види кісткової пластики

   Для відновлення втраченого обсягу кісткової тканини на місці імплантації застосовуються кілька технологій аугментації. Розглянемо їх докладніше.

   Сінус-ліфтінг

   Операція з підняття синусового дна найчастіше стосується бічних відділів щелепи, тому що в основному в цих місцях синус опускається найнижче. Процедура полягає в піднятті дна гайморової пазухи та розміщення матеріалу між дном синуса та межею альвеолярного відростка кістки.

   Синус-ліфтинг проводять при:

   • інфекційних захворюваннях ротової порожнини, на фоні яких деформується кістка;
   • вікових змінах у зубному ряду;
   • анатомічних аномаліях вродженого чи набутого характеру

   Спрямована кісткова регенерація

   Мета операції – заповнити дефект кістки у зоні імплантації та запобігти там зростанню сполучної тканини. Хірург розрізає ясна під місцевою анестезією і поміщає туди спеціальний кісткоутворюючий матеріал, після чого область операції накривається двошаровою колагеновою мембраною. Мембрана відіграє захисну роль і спрямовує кісткову регенерацію. Період загоєння після процедури становить щонайменше 3 місяці.

   Розщеплення альвеолярного відростка

   Ця процедура використовується у бічних відділах нижньої щелепи. Альвеолярний відросток в області імплантації розщеплюється вздовж гребеня стоматологічною фрезою.

   Після розщеплення і розширення отвору, що утворився, хірург встановлює коренеподібні імплантати, а простір, що залишився, заміщається остеопластичним матеріалом і закривається мембраною. За сприятливих умов можлива одночасна імплантація. Вся процедура завершується закриттям рани та накладенням швів.

   Пересадка кісткового блоку

   Процедура передбачає нарощування власної кісткової тканини пацієнта з допомогою пересадки аутогенного (власного) матеріалу. Аутогенні трансплантати, як правило, вилучаються з кута нижньої щелепи пацієнта. Хірург робить мікроскопічні отвори в зоні імплантації та фіксує кістковий блок спеціальними гвинтами, після чого заповнює порожнечі остеопластичним замінником або аутогенним кістковим матеріалом. Потім лікар зашиває рану.

   Показання до нарощування кістки для імплантів

   Кісткова пластика показана при:

   • травматичній втраті альвеолярного відростка;
   • видаленні зубів зі значним пошкодженням та подальшою втратою кісткової тканини;
   • атрофії альвеолярного відростка, спричиненої старінням, остеопорозом чи генетичними дефектами.

   Незалежно від причин атрофії альвеолярного відростка, використовувані методи нарощування кісткової тканини в стоматології насамперед спрямовані на відновлення жувальної функції.

   Протипоказання до кісткової пластики ясна

   Аугментація має свої протипоказання. До них відносяться:

   • остеопороз та прийом бісфосфонатів;
   • вагітність та період лактації;
   • імунодефіцитний стан;
   • захворювання крові.

   Інші протипоказання можуть бути виявлені на попередньому обстеженні у лікаря-імплантолога.

   Матеріали для нарощування

   Для кісткової пластики використовують кілька видів імплантаційних матеріалів:

   • Аутотрансплантат. Це власна кісткова тканина пацієнта. Кістковий блок вилучається з внутрішньої поверхні нижньої щелепи і переноситься в місце, де є дефіцит кісткової тканини. Аутотрансплантат вважається ідеальним матеріалом для нарощування кісткової тканини з мінімальним ризиком відторгнення та високою швидкістю відновлення.
   • Синтетичний трансплантат. Являє собою штучну речовину із вмістом фосфору та кальцію, яка використовується для аугментації. Згодом синтетичний матеріал може бути повністю або частково заміщений власною кістковою тканиною пацієнта.

   У Центрі Ізраїльської Стоматології остеопластика здійснюється з використанням кращих остеозаміщувальних та допоміжних препаратів. Зокрема, це матеріали Hypro-Oss та OSSIX Plus.

   Hypro-Oss

   Препарат виготовляється шляхом сублімації, що дозволяє зберегти природну кристалічну структуру кісткового гідроксіапатиту та ателоколагенових компонентів кістки.

   • кожна гранула штучної кістки являє собою композит з 30% колагену та 70% гідроксіапатиту;
   • не містить антигенних речовин (які можуть спричинити надмірну реакцію імунної системи);
   • висока якість формування кісткового матеріалу;
   • немає фізичних чи хімічних змін нативного кісткового матеріалу.

   Препарат застосовується при проведенні синус-ліфтингу та аугментації, для усунення внутрішньокісткових дефектів та ушкоджень пародонту.

   OSSIX Plus

   OSSIX Plus – колагенова бар’єрна мембрана, заснована на технології Glymatrix для спрямованої регенерації кістки та тканин.

   • підтримує функціональність бар’єру протягом 4-6 місяців;
   • стійка до деградації при активному впливі протягом 3-5 тижнів;
   • біосумісна та абсолютно безпечна.

   Бар’єрна мембрана OSSIX Plus застосовується для збільшення гребеня альвеолярного відростка навколо імплантатів при синус-ліфтингу, а також для усунення внутрішньокісткових дефектів та різних дефектів багатокореневих зубів. Для відокремлення ясен від інших тканин використовується титанова мембрана NeoBiotech CTi-mem

   Оцінка придатності кістки для імплантації дається імплантологом на основі обстеження та сучасних методів візуалізації, таких як ортопантомографія та комп’ютерна томографія.

   Переваги нарощування

   Кісткова пластика в стоматології, як медична процедура має ряд переваг. Зокрема, це:

   • Можливість проведення імплантації навіть за вираженої атрофії кістки. Це означає, що встановити імплант можна навіть після тривалої відсутності зуба. Тим самим кісткова пластика значно звужує коло пацієнтів, яким імплантація протипоказана.
   • Захист нижньощелепного нерва. При імплантації є ризик ушкодження нижньощелепного нерва. Це призводить до втрати чутливості язика, проблем із мовленням та іншим складнощам. Нарощування кістки – це додатковий захист нерва, що суттєво мінімізує ймовірність його пошкодження чи подразнення.
   • Імплантація на верхню щелепу. Процедура синус-ліфтінга дозволяє ставити імпланти на верхню щелепу з відновленням естетики та функцій.

   Недоліки операції

   Відновлення кісткової тканини щелепи — це звичайна операція для досвідченого стоматолога-хірурга. З точки зору лікаря така процедура недоліків практично не має.

   Але для пацієнта кісткова пластика не позбавлена недоліків, серед яких можна відзначити:

   • Ризики під час оперативного втручання. Операція з нарощування кісткової тканини — це хірургічне втручання, що спричиняє як фізичний, так і психологічний дискомфорт для пацієнта.
   • Особливості реабілітації. Пацієнту слід дотримуватись досить суворих правил реабілітації. Недотримання лікарських рекомендацій загрожує серйозними наслідками, через які подальша імплантація стає неможливою.
   • Тривале відновлення. Для повної реабілітації кісткових тканин потрібно почекати щонайменше 2 місяці.

   Етапи проведення кісткової пластики

   Для встановлення імплантату мінімальний розмір альвеолярного відростка повинен становити: у вертикальному розмірі понад 10 мм, поперечному розмірі більше 6 мм. Кісткова пластика верхньої або нижньої щелепи може також знадобитися, коли висота протезної конструкції перевищує висоту вертикальної фіксації імплантату в кістці, а також коли очікуються значні навантаження. Наприклад, відновлення зубної дуги за допомогою мостоподібного протезу на 12 зубів передбачає встановлення на 4-6 імплантатів.

   Кісткова пластика за тривалістю становить від 1,5 до 3 годин. Процедура складається з наступних етапів:

   1. Анестезія

   Кісткова пластика щелепи проводиться в медикаментозному сні або під місцевою анестезією. Тип знеболювання підбирається у кожному випадку індивідуально. Все залежить від обсягу робіт, що виконуються, а також порогу больової чутливості. Деяким пацієнтам набагато комфортніше переносити операцію під седацією.

   2. Встановлення кісткового матеріалу

   Хірург встановлює в ділянку імплантації кістковий аутотрансплантат. Це невеликий фрагмент кістки, взятий у пацієнта. Також можливе проведення операції із використанням синтетичного кісткового матеріалу.

   3. Накладання мембрани

   Наступний крок – покриття трансплантату спеціальною бар’єрною мембраною. Це важливий елемент, який захищає трансплантат від вростання в нього м’яких тканин.м

   4. Накладення швів

   На фінальній стадії лікар зашиває рану та накладає шви. Після закінчення операції лікар дає пацієнтові рекомендації щодо відновлювального періоду.

   При аутотрансплантації в донорській зоні після вилучення матеріалу утворюється згусток, після чого починає формуватися нова кісткова тканина. До 70% обсягу кістки відновлюється. Якщо було взято великий фрагмент, новоутворений дефект заповнюється остеозаміщуючим матеріалом, щоб відновити якомога більший обсяг втраченої тканини. Повний процес регенерації та остеоінтеграції нового кісткового матеріалу займає 7-9 місяців.

   Підготовка до операції

   Нарощування кісткової тканини перед імплантацією потребує певної підготовки. Насамперед це діагностика. Якщо в ході обстеження з’ясується, що у пацієнта є захворювання ротової порожнини, то спочатку потрібне відповідне лікування і тільки після цього — збільшення обсягу кісткової тканини.

   Для грамотного планування операції проводиться комп’ютерна томографія. Дослідження покаже, який метод нарощування буде кращим для пацієнта.

   Переваги проведення кісткової пластики в клініці ЦІС в Україні

   Для нашого стоматологічного центру імплантація — це один із провідних напрямків. Ми надаємо весь комплекс послуг, який необхідний для надійного встановлення імплантів та протезів. Не є винятком і процедура кісткової пластики при імплантації зубів. У своїй практиці ми використовуємо сучасні матеріали для нарощування кістки, а сама процедура відбувається у комфортних для пацієнта умовах.

   Обидві наші клініки розташовані на Лівому березі Києва. Одна знаходиться у Дарницькому районі, недалеко від м. Осокорки чи Позняки, а друга – біля м. Лівобережна. За отриманням послуг з імплантації, протезування, лікування та діагностики зубів ви можете звернутися до будь-якої клініки.

   Рекомендації після кісткової пластики

   Кісткова пластика — процедура, після якої пацієнту потрібно дотримуватися деяких рекомендацій. Розбираємо, що можна, а що не можна робити.

   Чого не можна робити після кісткової пластики:

   • приймати їжу протягом 2-х годин;
   • проводити теплові процедури протягом 3-5 днів;
   • надувати щоки або активно полоскати рот протягом 3-4 тижнів;
   • вживати алкогольні напої під час післяопераційної реабілітації;
   • курити протягом 5 днів (старайтеся хоча б мінімізувати кількість викурених сигарет).

   Що потрібно робити:

   • прикладайте холодний компрес по 5 хвилин з 5-хвилинними перервами протягом 2-3 годин (робіть це через рушник, щоб унеможливити обмороження шкіри);
   • виключіть споживання грубої та/або гарячої їжі;
   • дотримуйтесь гігієни ротової порожнини (змініть зубну щітку);
   • не використовуйте іригатор в області оперативного втручання;
   • приймайти призначені лікарем ліки за заданою схемою.

   Можливі ускладнення кісткової пластики

   Ускладнення після кісткової пластики зубів можуть бути наслідком багатьох факторів, але найчастіше — недотриманням рекомендацій лікаря. Недостатня гігієна ротової порожнини, неправильне харчування та шкідливі звички можуть призвести до ускладнень після процедури. До таких належать:

   • оголення мембрани;
   • відторгнення трансплантата;
   • запальні захворювання ротової порожнини;
   • гнійний гайморит.

   Інфекція хірургічної рани нерідко призводить до відторгнення трансплантату та запалення щелепної кістки, тому дотримання правил гігієни ротової порожнини після операції – пріоритет №1 для пацієнта.

   Висновок

   • Кісткова пластика (або аугментація) — спосіб збільшення обсягу щелепи перед запланованою імплантацією. Нарощування кісткової тканини необхідне для того, щоб імплант надійно зафіксувався в щелепі та прослужив десятки років.
   • Залежно від поставленої мети застосовують різні види нарощування кістки — синус-ліфтинг, розщеплення альвеолярного відростка, пересадку кісткового блоку або спрямовану кісткову регенерацію.
   • Для процедури нарощування кістки використовують як аутотрансплантат (фрагмент кісткової тканини, взятої у пацієнта), або синтетичні кісткові матеріали.
   • Кісткова пластика не проводиться при вагітності, годуванні груддю, остеопорозі або захворюваннях крові. Перед процедурою лікар обов’язково проведе діагностику щодо наявності/відсутності протипоказань у пацієнта.

   Забір і пересадка аутогенного кісткового матеріалу

   Операція кісткова пластика або аугментація кістковим замінником

   L-PRF мембрана

   збагачена лейкоцитами і тромбоцитами фібрин виготовлений безпосередньо з крові пацієнта

   Біоматеріал кісткова тканина 0,5 гр.

   Біоматеріал мембрана

   мембрана, яка використовується під час кісткових пластик 25х35

   Поширені запитання

   Скільки коштує кісткова пластика?

   Ціна у кожному окремому випадку визначається індивідуально. Вартість розраховується залежно від обсягів роботи. Ознайомитись з розцінками можна у прайсі на нашому сайті. Загалом це порівняно недорога процедура.

   Навіщо проводиться нарощування кістки щелепи?

   Основна мета нарощування кістки – підготувати щелепу до імплантування. У майбутньому це дозволяє уникнути багатьох проблем. При достатньому обсязі кістки імплантат буде надійно закріплений у щелепі, що дозволить повною мірою впоратися із функціями штучного зуба.

   Чи можна поставити імплант без нарощування кісткової тканини?

   Та це можливо. Для цього є відповідні протоколи імплантації, наприклад All-on-4 і All-on-6. Така імплантація застосовується при повній відсутності зубів. Суть операції полягає в тому, що на щелепу кріплять 4 або 6 імплантів, а потім на них ставлять протезні мости. Такі типи імплантації є одноетапними — імпланти відразу навантажуються протезом (без очікування періоду кілька місяців).

   Скільки часу наростає кісткова тканина?

   Процес реабілітації кісткової тканини триває щонайменше 2 місяці. Однак на це може піти і більше часу. Це один із недоліків процедури. Пацієнту важливо набратися терпіння.

   Як довго гояться ясна і скільки тримається набряк після кісткової пластики?

   Набряклість може триматися до 3-х днів. Якщо симптом триває довше, зверніться до лікаря. Приблизно до третього дня перестає турбувати і рана. При цьому слід зазначити, що шви знімають на 10-14-й день після оперативного втручання.

   Як зрозуміти, що кісткова тканина не прижилася?

   Це визначає лікар. Прижилася чи ні кісткова тканина, стає зрозуміло вже через 2-3 дні після операції.

   Чи небезпечне нарощування кісткової тканини?

   Це безпечна процедура, проте вона має низку протипоказань, про які йшлося вище. Підсадка кісткової тканини при видаленні зуба спочатку вимагає грамотної діагностики. Якщо є місце протипоказанню, операцію відкладають або пропонують альтернативу, наприклад, протоколи імплантації без нарощування або звичайне протезування.

   Джерела

   1. Lars Schropp, A. Wenzel, L. Kostopoulos, et al. Bone Healing and Soft Tissue Contour Changes Складаючи один-одна Extraction: A Clinical and Radiographic 12-Month Prospective Study.

   Головний лікар, стоматолог імплатолог вищої категорії

   Головний лікар ЦІС Диплом міжнародного конгресу Ізраїль-США-Німеччина

   Сертифікований фахівець в області протезування та імплантації. Береться за важкі випадки і досягає ідеального результату. Спеціалізується на стоматологічній імплантації та реконструкції кісткової тканини.

   Головний лікар, стоматолог імплатолог вищої категорії

   Стоматолог-імплантолог вищої категорії. Професор

   • Все комментарии 14
   • Нейтральные 0
   • Положительные 14
   • Юлия Дмитренко 05.03.2020
     • Відгук про лікаря: Кушнірук Світлана Михайлівна

     Кому,как не нам,родителям детей с инвалидностью известно ,как сложно лечить зубы нашим детям.Для меня ,в течении 21 года,это было целым испытанием.На лечение брали всего в одну государственную клинику,но чтобы попасть туда ,нужно было ехать задолго записываться(даже ,если у ребёнка болел зуб,то нужно было ждать очередь на анестезию),ну и результат этих лечений ,нет передних зубов,киста и прочее.В клинику ЦИС попали по рекомендации знакомых ,и теперь хочу поделиться впечатлениями.Сказать ,что я под впечатлением,ничего не сказать.Я не знала,что может так быть!К нам с сыном отнеслись,как к своим давним знакомым.Сын у меня очень \”сложный\” и лечение у него сложное.С нами занималась целая бригада докторов более четырёх часов. Но это не просто доктора-профессионалы,а это ещё и внимательные,добрые и отзывчивые люди)Мой Женя после наркоза очень плохо себя вёл,был взбудоражен,но всё это время с нами был доктор,который помогал мне с ним справиться и было внимание и забота,которую не так часто встретишь по отношению к людям с инвалидностью.И это ещё не всё) Меня очень удивило то,что уже два дня после лечения доктор про нас не забыла, и каждый день нам звонят и справляются о Женином самочувствии.Это просто удивительно! Теперь я знаю ,как должно быть) Всем нужно равняться на вас.Очень вам благодарны. Светлана Михайловна огромное спасибо,у Вас доброе сердце и золотые руки)

     Огромное спасибо Светлане Михайловне Кушнирук за внимание, чуткость и отзывчивость.

     Я дуже щаслива, що 10.03.2020 якраз за день оголошення ВООЗ Пандемії COVID-19, встигла на імплантацію до пана професора: в мене внаслідок неправильного ендодонтичне лікування верхнього четвертого зуба зламався його корінь, сформувалась величезна гранульома, яка підібралась впритул до сусіднього здорового зуба і зруйнувала частину передньої стінки верхньої щелепи. Шановний пан професор зробив свою роботу вископрофесійно і тепер я горя не маю з тією верхньою четвіркою: імплант прижився, сусідній зуб було врятовано, еститично все гарно. Величезна дяка.