Нейрогенні розлади сечовипускання

Порушення функції сечового міхура об’єднують ряд станів, головним проявом яких є дизу- ричні розлади. Донедавна вони йменувалися загальним терміном (прийнятим на теренах країн колишнього СРСР) нейрогенний сечовий міхур. Відповідно до сучасної міжнародної класифікації, під поняттям “нейрогенний сечовий міхур” розуміють вторинні порушення сечовипускання внаслідок вираженої патології центральної чи периферичної нервової системи (травми чи пухлини хребта, інсульт, після операцій на органах таза тощо). Такі порушення сечовипускання можуть бути різноплановими (від гострої затримки сечовипускання до постійного безконтрольного її виділення) та зустрічаються відносно нечасто.

Етіологія і патогенез

Сечовипускання є скоординованим процесом, який складається з двох синергічних функцій: скорочення детрузора і розслаблення сфінктера сечового міхура. У пацієнтів з нейрогенною дисфункцією, викликаною порушеннями центральної або периферичної іннервації, спостерігається неузгодженість цих процесів. Адже нейрогенний сечовий міхур – синдром, який об’єднує стани, що виникають у зв’язку з природженими або набутими ураженнями на різних рівнях нервових шляхів і центрів, що іннервують сечовий міхур і забезпечують функцію довільного сечовипускання, а саме:

• 1 – центр кори головного мозку довільного контролю за сечовипусканням;
• 2 – стовбуровий центр контролю сечовипускання (міст);
• 3 – поперекові і позаспінальні симпатичні ганглії;
• 4 – парасимпатичні ганглії і нервові шляхи;
• 5 – детрузор сечового міхура;
• 6 – сфінктерний апарат сечового міхура.

Адаптивна функція сечового міхура контролюється симпатичною нервовою системою. Позаспінальні симпатичні ганглії забезпечують функцію накопичення сечі за допомогою підтримки розслабленого стану детрузора і тонічного скорочення внутрішнього сфінктера. Постійний гальмівний вплив на сигнали про наповнення, що надходять від рецепторів сечового міхура, в нормі забезпечує стовбуровий (понтинний) центр контролю сечовипускання. Досягнення порогу його адаптації супроводжується появою позиву. При цьому подальше утримання сечі контролюється кірковими центрами, які забезпечують довільне скорочення зовнішнього сфінктера уретри через соматичні нерви. Спорожнення сечового міхура забезпечується за рахунок переважно парасимпатичних гангліїв і нервових шляхів на рівні крижового відділу спинного мозку. Для адекватного сечовипускання необхідно одночасне синергічне скорочення детрузора і розслаблення сфінктерів сечового міхура.

Соматична іннервація представлена волокнами п. pudendus, що виходить з S1-2 сегментів і регулює роботу зовнішнього сфінктера сечового міхура. Основна функція соматичної нервової системи – утримання сечі при раптовому підвищенні внутрішньоміхурового тиску (при напрузі під час фізичної праці, занять спортом, при кашлі, сміху).

В етіології нейрогенних дисфункцій сечового міхура основне значення мають рівень і поширеність ураження нервової системи. Так, травми, пухлини, запально-дегенеративні захворювання, що викликають поперечну дисоціацію спинного мозку в ділянці попереково-крижових сегментів або вище, приведуть до принципово однакових, хоча й зі специфічними відтінками, порушень сечовипускання.

Виділяють три рівні локалізації ураження:

• • церебральний (супраспінальний);
• • надкрижовий (супрасакральний);
• • крижовий (сакральний).

Для кожного з цих рівнів характерні певні механізми розвитку розладів сечовипускання і симптоматика.

Класифікація

З точки зору патогенезу та можливості оцінки рівня денервації найбільш вдалою є наступна класифікація нейрогенних дисфункцій сечового міхура:

• 1. Незагальмований кірковий сечовий міхур.
• 2. Рефлекторний спінальний сечовий міхур.
• 3. Неадаптований сечовий міхур:
  • • спінальний;
  • • гангліонарний.
  • • спінальний;
  • • гангліонарний;
  • • інтрамуральний первинний (мегалоцист);
  • • інтрамуральний вторинний (міонейрогенна атонія).

  Клінічна картина

  Незагальмований кірковий сечовий міхур – характеризується функціональною слабкістю кіркових центрів, які виявляються неспроможними забезпечити гальмівний вплив на спінальні структури, при цьому довільний контроль за утриманням сечі при виникненні позиву відсутній або ослаблений. У таких хворих звичайним проявом є наявність нестримних (імперативних) позивів до сечовипускання, які призводять до ургентного нетримання сечі.

  Рефлекторний спінальний сечовий міхур – виникає у хворих з пошкодженням спинного мозку вище попереково-крижових центрів. При відсутності гальмівного впливу головного мозку сечовипускання відбувається при малому обсязі наповнення сечового міхура мимоволі, за типом спінального рефлексу.

  Неадаптований сечовий міхур – характеризується зниженням адаптивної (накопичувальної) функції сечового міхура внаслідок пошкодження симпатичних центрів спинного мозку або позаспінальних симпатичних гангліїв. У хворих з неадаптованим сечовим міхуром позиви зазвичай відсутні або різко ослаблені, що пов’язано з неможливістю наповнення сечового міхура до порогового рівня.

  Арефлекторний сечовий міхур – характеризується відсутністю або значним ослабленням позиву до сечовипускання внаслідок втрати чутливості при пошкодженні спінальних або гангліонарних парасимпатичних центрів, а також при недорозвиненні або загибелі периферичних нервових закінчень сечового міхура (інтрамуральні форми). У таких хворих еквівалент позиву може бути досягнутий тільки при максимальному наповненні сечового міхура.

  Змішаний сечовий міхур проявляється хронічною затримкою сечовипускання з подальшою дилатацією верхніх сечових шляхів і наростаючою нирковою недостатністю. Зазвичай у хворих спостерігається нетримання сечі при переповненні сечового міхура [ischuria paradoxa).

  Зморщений сечовий міхур – розвивається внаслідок прогресування дегенеративно-склеротичних змін детрузора в умовах його денервації, приєднання інфекції або тривалого дренування сечового міхура.

  Типовим проявом порушень сечовипускання при локалізації демієлінізуючих уражень вище центру сечовипускання, розташованого в мосту головного мозку, є гіперрефлексія детрузора. Прискорене сечовипускання через короткі проміжки часу, імперативне нетримання сечі, странгурія є типовими симптомами гіперрефлексії детрузора. Виникаючи в будь-який період часу і в будь якому місці, зазначені симптоми приносять значний дискомфорт хворим. Механізм виникнення цих симптомів полягає в зниженні або втраті довільного контролю над актом сечовипускання і зниженні адаптаційної здатності детрузора. При цьому рефлекторна дуга, що включає розташований в крижовій ділянці центр і центр сечовипускання в ділянці моста головного мозку, залишається незадіяною. Іншими словами, при гіперрефлексії детрузора, незважаючи на збереження самостійного акту сечовипускання, накопичення достатньої кількості сечі в сечовому міхурі стає неможливим.

  При ураженні надкрижової ділянки хворі можуть відчувати нестачу супраспінальних автономних скорочень сечового міхура, що супроводжується гіперрефлексією детрузора, як і у випадку церебральних порушень. У той же час спінальні ушкодження мають і свої характерні особливості у вигляді ураження ретикулоспінальних шляхів, що йдуть від моста мозку і беруть участь у синергічній інтеграції активності уретрального сфінктера і детрузора. Крім мимовільних скорочень детрузора, одночасно відзначається скорочення сфінктера уретри, що викликає затримку сечовипускання і супроводжується підвищенням внутрішньоміхурового тиску. Зазначений стан отримав назву детрузорно-сфінктерноїдиссинергії.

  Клінічні прояви надкрижового ураження спинного мозку складаються з іритативних (прискорене, імперативне сечовипускання) і обструктивних (затруднене сечовипускання, переривання струменя, затримка сечовипускання) симптомів. Для детрузорно-сфінктерноїдиссинергії характерне неповне випорожнення сечового міхура з появою залишкової сечі, що підвищує можливість розвитку запальних ускладнень сечового міхура і верхніх сечових шляхів, а також – уролітіазу. Крім цього, при даному рівні ураження можуть відзначатися неповне розслаблення сфінктера і його параліч, що проявляється нетриманням сечі (сфінктерне нетримання). Ураження крижової ділянки викликає втрату рефлекторного скорочення детрузора (детрузорна арефлексія) і втрату скорочувальної здатності сфінктера уретри. У даній ситуації хворі пред’являють скарги на відсутність позивів до акту сечовипускання. При відсутності нормального спорожнення сечового міхура в подальшому у хворих розвивається нетримання сечі внаслідок переповнення сечового міхура, іншим варіантом порушення сечовипускання при крижових пошкодженнях є зниження скорочувальної здатності детрузора, що викликає порушення спорожнення сечового міхура і проявляється утрудненим сечовипусканням з відчуттям неповного спорожнення сечового міхура. Вищезазначені симптоми з боку нижніх сечових шляхів можуть призводити до різних порушень верхніх сечових шляхів – міхурово-сечовідного рефлюксу, розширення сечоводів і мисок, пієлонефриту і хронічної ниркової недостатності. З огляду на те, що денервація сечового міхура, на якому б рівні вона не відбувалася, призводить до різко виражених трофічних порушень, перебіг хвороби часто ускладнюється інтерстиціальним циститом, що викликає склерозування і зморщування сечового міхура (мікроцист).

  Діагностика

  Складність і різноманітність первинних і вторинних симптомів при нейрогенних дисфункціях сечового міхура створюють значні труднощі в діагностиці, оскільки необхідно не тільки встановити діагноз, але й дати оцінку стану нирок та сечових шляхів, виявити супутні зміни в інших органах і системах. Велике значення в постановці діагнозу має визначення анамнезу захворювання, а саме – характеру розладів сечовипускання, поєднання розладів сечовипускання з іншими симптомами – розладами функції кишечника, загальними симптомами (нездужання, головний біль, спрага, сухість у роті, гіпертензія, порушення зору), перенесених травм хребта і голови, захворювань нервової системи, спинномозкових гриж.

  При огляді хворого звертають увагу на зовнішні ознаки порушення іннервації ніг, ознаки порушення сечовипускання і дефекації, наявність розтягнутого сечового міхура, виділення сечі з уретри при натисканні на низ живота, атонію сфінктера прямої кишки при пальцевому дослідженні. Рентгенологічне дослідження хребта дозволяє виявити розщеплення спинномозкового каналу в попереково-крижовому відділі, спинномозкові грижі, деформації, недорозвинення або повну відсутність крижів або куприка.

  За показаннями проводиться рентгенологічне та радіоізотопне обстеження, ультразвукове сканування, цистоскопія, цистометрія, сфінктерометрія, урофлоуметрія та профілометрія уретри.

  Лікування нейрогенних дисфункцій сечового міхура продовжує залишатися складним і багато в чому нерозв’язним завданням. Існує три основні напрямки лікування: медикаментозне, фізіотерапевтичне і хірургічне. Основним видом лікування урологічних порушень у хворих з нейрогенною дисфункцією сечового міхура є медикаментозне.

  До медикаментозних препаратів для лікування нейрогенних дисфункцій сечового міхура відносять:

  • • антихолінергічні препарати;
  • • міотропні релаксанти;
  • • а-адреноблокатори;
  • • β-адреноблокатори;
  • • а-адреностимулятори;
  • • антагоністи іонів кальцію;
  • • простагландини Е2 і F2a;
  • • нейротоксичні препарати для внутрішньоміхурового введення;
  • • уроантисептики.

  Із фізіотерапевтичних методів використовуються низькочастотна електростимуляція та локальна гіпертермія в ділянці сечового міхура нафталановою пастою або озокеритом.

  При відсутності ефекту від консервативного лікування оцінюється доцільність інвазивних методів. Найбільш поширеною є сакральна нейромодуляція: за допомогою білатерально імплантованих у сакральні отвори голчастих електродів досягається необхідний вплив на детрузор і сфінктерний аппарат сечового міхура. Використовують черезшкірні сакральні блокади з анестетиками, спиртофенольні денервації корінців і тазового нервового сплетення. У крайніх випадках можливе проведення операцій реіннервації, реваскуляризації, ремускуляризації сечового міхура, множинні міотомії детрузора, розсічення зовнішнього уретрального сфінктера.

  Слід зазначити, що жоден з методів лікування не дає задовільних стійких результатів.

  Дизурія: як лікувати порушення сечовипускання

  Дизурія – це поширена проблеми в урології, порушення сечовипускання, що супроводжується хворобливими відчуттями чи почуттям дискомфорту. Порушення сечовидільної функції відбувається з почастішанням або утрудненням акту сечовипускання. Поширеність патології становить близько 25% дорослого населення. Дизуричні розлади погіршують якість життя та ускладнюють професійну діяльність.

  Що таке дизурія

  Будь-які порушення акту сечовипускання (почастішання, затримка, утруднення, болючість) називаються дизурією. Розлад процесу сечовипускання часто супроводжує урологічні захворювання, у тому числі пієлонефрит, цистит, уретрит, простатит. Якщо не лікувати патологію, підвищується ризик розвитку хронічних хвороб сечовивідних шляхів. Затримка сечі призводить до накопиченню побічних продуктів, що утворюються внаслідок процесів метаболізму, що може спричинити інтоксикацію організму.

  Види дизурії

  • Олігурія. Уповільнення утворення сечі з патологічним зменшенням кількості сечовипускань.
  • Полакіурія. Потреба багаторазово здійснювати акт сечовипускання протягом дня.
  • Ішурія. Затримка сечовипускання – неможливість самостійно вчинити акт сечовипускання. В результаті відбувається надмірне накопичення сечі в сечовому міхурі, що спричиняє біль та дискомфорт.
  • Ніктурія. Потреба прокидатися протягом ночі, щоб помочитися.
  • Странгурія. Утруднення сечовипускання, пов’язане з перешкодами на шляху відтоку сечі.
  • Нетримання сечі.
  • Енурез. Зустрічається переважно в дітей віком (до віку 2,5 років вважається нормою), проявляється мимовільним сечовипусканням зазвичай вночі.

  Порушення сечовипускання: причини

  Дизурія – поліетіологічний стан, спровокувати який можуть різні фактори. Найчастіше виявляється у жінок, зустрічається також у чоловіків. Розлади сечовипускання розвиваються внаслідок різних причин:

  • Інфекційно-запальні процеси, що протікають у сечостатевих шляхах.
  • Новоутворення з локалізацією в органах сечовидільної та статевої систем.
  • Травматичні ушкодження, зокрема зумовлені оперативними втручаннями на органах, розташованих у малому тазу.
  • Варикозне розширення вен, що пролягають у малому тазі.
  • Дисфункція сечових шляхів пов’язана з нейрогенними факторами.
  • Гіперактивність (підвищена скорочувальна здатність) сечового міхура.
  • Конкременти (камені) у сечовому міхурі, сечоводах та нирках.

  Психогенна дизурія розвивається без патологічних змін в органах сечостатевої системи, але супроводжується характерними симптомами. Незалежно від причин патології в основі патогенезу лежить підвищення чутливості стінок сечового міхура – аферентних волокон, що розташовані у цій зоні. Внутрішню поверхню сечового міхура покриває уротелій – шар епітеліальних клітин. Уротелій виконує бар’єрну функцію, сприймає стимули (хімічні, фізичні) та вивільняє у відповідь біологічні речовини. Дисфункція уротелію відіграє важливу роль у розвитку дизурії.

  Часте сечовипускання нерідко відбувається внаслідок погіршення концентраційної функції нирок – здатності збільшувати щільність сечі до 1020 г/мл. Фактори, що провокують полакіурію – цукровий діабет та серцево-судинна недостатність, аденома передміхурової залози в анамнезі.

  Синдром дизурії у дітей часто пов’язаний з порушенням іннервації стінок сечового міхура, утворенням конкрементів, неврологічними патологіями, дисфункцією нирок, інфекційним ураженням органів сечовидільної системи.

  Дизурія: симптоми

  Прояви дизурії залежать від виду захворювання, яке спровокувало порушення сечовипускання. Основні ознаки:

  • Прискорене сечовипускання.
  • Імперативні (що не терплять заперечень, болючі) часті позиви.
  • Болісні відчуття, різь, печіння під час сечовипускання. Біль виникає у ділянці сечового міхура чи уретри (промежини).
  • Нейровегетативні порушення (серцеві аритмії, розлад дихальної та травної функції).

  Клінічно значущі супутні прояви включають біль у зоні попереку, виділення з піхви або уретри, лихоманку, нетримання сечі, труднощі при свідомій затримці сечовипускання (неможливість контролювати процес). Нерідко спостерігається помутніння сечі, присутність фракцій крові, ознаки обструкції (порушення прохідності) сечовивідних шляхів – переривання сечовипускання.

  Діагностика

  Методи діагностики вибирають залежно від виду первинного захворювання, яке спровокувало дизурію. Наприклад, за підозри на злоякісну пухлину лікар призначає цитологічне дослідження сечі. При циститі роблять аналіз сечі на мікрофлору. Зазвичай лікар призначає дослідження на наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом. Інструментальні методи – УЗД нирок та сечового міхура, КТ або МРТ, цистоскопія (ендоскопічне дослідження внутрішньої поверхні сечового міхура), уретрографія (рентгенологічне дослідження сечівника).

  Дизурія: лікування

  Лікування дизурії спрямовано на усунення причин основного захворювання. При розладах сечовипускання, зумовлених інфекційною поразкою, лікар призначає антибактеріальні препарати з урахуванням типу збудника. Інші види ліків, які можуть застосовуватися для лікування:

  • Діуретики.
  • Глюкокортикостероїди.
  • Противірусні та протигрибкові засоби.
  • Аналгетики та спазмолітики.
  • Гормональні препарати

  Медикаментозна терапія доповнюється іншими методами, як дієта, фізіотерапія, лікувальна фізкультура. Хірургічне втручання показано за наявності пухлинних процесів.

  Лікування дизурії за допомогою Бальзаму Болотова

  Ефективне лікування порушень сечовипускання проводиться з допомогою Бальзаму Болотова. Компоненти, що входять до складу, мають протизапальну дію на елементи сечовидільної системи. Кислоти (органічні, неорганічні), які становлять основу препарату, нормалізують рівень рН сечі. В результаті утворюється менше солей кальцію. Регулярне вживання Бальзаму сприяє розчиненню наявних і запобігає утворенню нових каменів у нирках, сечовому міхурі, сечоводах, сечівнику.

  Конкременти в сечовивідних органах порушують процес сечовипускання, що призводить до розвитку хвороб – пієлонефриту (інфекційно-запальне захворювання нирок), гідронефрозу (патологічне розширення чашково-милкової системи нирки), блокування відтоку сечі з розвитком загрозливого життя стану. Інгредієнти Бальзама Болотова додатково стимулюють процеси метаболізму, зміцнюють імунну систему, сприяє виведенню токсинів, що призводить до покращення загального самопочуття.

  Профілактика

  Профілактичні заходи включають своєчасне лікування інфекційно-запальних захворювань. Інші заходи профілактики:

  • Загартовувальні процедури.
  • Дотримання режиму праці та відпочинку.
  • Здоровий спосіб життя.
  • Регулярні дозовані фізичні навантаження.
  • Запобігання переохолодженню організму.

  Поширені запитання

  Як приймати Бальзам Болотова під час дизурії?

  Засіб у кількості 1-1,5 чайних ложки додають у 200 мл води, ретельно розмішують. П’ють через соломинку, щоб уникнути кислої дії на емаль зубів. Курс терапії – щонайменше 2 місяці.

  Чому відбувається розлад сечовипускання?

  Основні причини – хвороби органів сечостатевої системи, неврологічні порушення та гормональний дисбаланс.

  Які ускладнення дизурії?

  За відсутності лікування можуть розвинутись хронічні захворювання нирок та органів, розташованих у малому тазі.

  Як проявляється розлад сечовипускання при камені в сечостатевій системі?

  Основні ознаки – часті позиви, ниркові кольки, зумовлені затримкою та накопиченням сечі, присутність крові в сечі, труднощі під час акту сечовипускання.