Зміст:
Пухлини гіпофіза
6) гормонально неактивні пухлини ( null cell adenoma ).
3. Поділ аденом гіпофіза залежно від розміру
2) макроаденоми – діаметр ≥1 см
3) гігантські пухлини – діаметр >4 см.
Аденоми гіпофіза становлять ~10% від усіх внутшньочерепних пухлин. Їх діагностують з частотою 80-100/100 000. Річна захворюваність 4/100000. Це найбільш поширена причина функціональної дисфункції гіпоталамо-гіпофізарної системи.
Аденоми гіпофіза часто призводять до гіпер-, рідше – до гіпопітуїтаризму. У ~40% випадків вони виділяють пролактин, ведучи до аменореї та галактореї у жінок та еректильної дисфункції у чоловіків, у 20% – GH, що проявляється симптомами акромегалії, у 10% — ACTH, спричиняючи хворобу Кушинга. Менше 30% виділяє глікопротеїнові гормони (FSH, LH, TSH) або їх вільні субодиниці (αSU, βFSH, βLH, βTSH), що найчастіше призводить до симптомів гіпопітуїтаризму, а у випадку секреції TSH – гіпертиреозу. Лише кілька відсотків аденом не містять жодних секреторних гранул і не виділяють жодних гормонів (це фактично гормонально неактивні пухлини). Близько 25% усіх аденом гіпофіза – змішані пухлини, які виділяють більше одного гормону (найчастіше GH та пролактин).
Природний перебіг переважної більшості аденом доброякісний, з низькою динамікою росту. Однак у ~30% прооперованих пацієнтів спостерігається рецидив пухлини. У невеликому відсотку (кілька %) пухлини агресивні, стійкі до базисної фармакологічної, хірургічної та променевої терапії. Карцинома гіпофіза (0,2% пухлин) дає віддалені метастази до головного і спинного мозку та/або периферичні метастази.
Симптоми розвиваються внаслідок:
1) гормональної активності пухлин – симптоми залежать від виду виділеного гормону (див. нижче)
2) „мас-ефекту” пухлини, що має значення у випадку макроаденом; макроаденоми, які поширюються за межі сідла можуть викликати компресію перехресту зорових нервів, що призводить до дефектів поля зору, іноді спостерігаються симптоми гіпопітуїтаризму, рідко – симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску.
Пухлини гіпофіза діагностують на підставі візуалізації (MR) та оцінки секреції гормонів (функціональні тести).
Алгоритм лікування – рис. IV.A.5-1.
1. Пролактинома – лікуванням вибору є застосування допамінергічних ЛЗ (розд.IV.A.5.1).
2. Соматотропінома – аналоги соматостатину пролонгованої дії застосовують у випадку неефективності або протипоказів до хірургічного лікування
3. Решта пухлин – фармакологічна підготовка до резекції:
1) аналоги соматостатину пролонгованої дії при аденомах, які виділяють GH (акромегалія) і TSH (вторинний гіпертиреоз) – покращення клінічного стану, у частині випадків зменшення аденоми, що полегшує її резекцію
2) інгібітори адренокортикального стероїдогенезу при аденомах, які секретують ACTH (хвороба Кушинга) – покращення клінічного стану та підготовка до операції, зниження частоти хірургічних ускладнень.
4. Агресивні пухлини (резистентні до базисної терапії) і раки гіпофіза – лікування темозоломідом (алкілуючим препаратом, який використовують для хіміотерапії гліом).
Резекція аденоми (оптимально з трансклиновидного доступу):
1) ургентне – бурхливі та швидко прогресуючі неврологічні симптоми, спричинені геморагічним інсультом гіпофіза, і утримуються після застосування кортикостероїдів, підвищення внутрішньочерепного тиску та ознаки компресії перехресту зорових нервів, швидко прогресуючі ознаки компресії навколишніх тканин
2) планове – гормонально-активні аденоми із симптомами акромегалії чи хвороби Кушинга, гонадотропіноми, тиреотропіноми, гормонально неактивні макроаденоми, особливо якщо спостерігається підвищення внутрішньочерепного тиску та ознаки компресії навколишніх тканин.
Аленоми гіпофіза потрібно усувати з трансклиновидного доступу, тільки у високо спеціалізованих нейрохірургічних центрах.
Застосування променевої терапії розглядається при лікуванні неоперабельних або не повністю видалених пухлин, особливо якщо повторні операції не забезпечили одужання чи тривалої ремісії, у разі неефективного медикаментозного лікування або якщо пацієнт не погоджується на інші форми лікування. Однак пригнічення секреторної функції гормонально активних пухлин відбувається дуже повільно, і відповіді можна очікувати лише через 2–10 років. У минулому звичайна променева терапія була пов’язана з високою ймовірністю ускладнень, пов’язаних з гіпопітуїтаризмом, втратою зору, слуху і навіть життя. В даний час стереотактична променева хірургія порівняно рідко має інші, ніж гіпопітуїтаризм, побічні ефекти. При цьому методі лікування відповідь наступає повільно, але є повідомлення про швидший ефект у порівнянні зі звичайною променевою терапією.
Пухлини гіпофіза
Пухлини гіпофіза – група доброякісних, рідше – злоякісних новоутворень передньої долі (аденогіпофіза) або задньої долі (нейрогипофиза) залози. Пухлини гіпофіза, за статистикою, становлять близько 15% новоутворень внутрішньочерепної локалізації. Вони однаково часто діагностуються у осіб обох статей, зазвичай у віці 30-40 років. Переважна більшість пухлин гіпофіза складають аденоми, які поділяються на кілька видів залежно від розмірів і гормональної активності. Симптоми пухлини гіпофіза є поєднанням ознак об’ємного внутрімозкового процесу і гормональних порушень. Діагностика пухлини гіпофіза здійснюється проведенням цілого ряду клінічних і гормональних досліджень, ангіографії та МРТ головного мозку.
Причини пухлин гіпофіза
Достовірні причини розвитку пухлин гіпофіза до кінця не вивчені, хоча відомо, що деякі види новоутворень можуть бути обумовлені генетично.
У число факторів, що привертають до розвитку пухлин гіпофіза, входять нейроінфекції, хронічні синусити, черепно-мозкові травми, гормональні зміни (в тому числі внаслідок тривалого застосування гормональних препаратів), несприятливий вплив на плід в період вагітності.
Класифікація пухлин гіпофіза
Пухлини гіпофіза класифікуються з урахуванням їх розмірів, анатомічного розташування, ендокринних функцій, особливостей мікроскопічного фарбування і т. Д. В залежності від розміру новоутворення виділяють мікроаденоми (менше 10 мм в максимальному діаметрі) і макроаденоми (при найбільшому діаметрі більше 10 мм) гіпофіза.
За локалізацією в залозі розрізняють пухлини аденогіпофіза і нейрогипофиза. Пухлини гіпофіза з топографії щодо турецького сідла і оточуючих його структур бувають ендоселлярнимі (що виходять за межі турецького сідла) і інтраселлярно (розташованими в межах турецького сідла). З урахуванням гістологічної структури пухлини гіпофіза підрозділяються на злоякісні і доброякісні новоутворення (аденоми). Аденоми виходять із залозистої тканини передньої долі гіпофіза (аденогіпофіза).
За функціональної активності пухлини гіпофіза діляться на гормонально-неактивні ( «німі», інсіденталоми) і гормонально-активні аденоми (що виробляють той чи інший гормон), які зустрічаються в 75% випадків. Серед гормонально-активних пухлин гіпофіза виділяють:
- соматотропного аденома
- соматотропінома – пухлина гіпофіза, що синтезує соматотропин – гормон росту;
- кортикотропного аденома
- кортікотропінома – пухлина гіпофіза, секретирующая АКТГ, що стимулює функцію кори надниркових залоз;
- тіротропного аденома
- тіротропінома – пухлина гіпофіза, секретирующая тіротропного гормон, стимулюючий функцію щитовидної залози;
Фоллтропінпродуцірующіе або лютропінпродуцірующіе аденоми (гонадотропні). Ці пухлини гіпофіза секретують гонадотропіни, що стимулюють функцію статевих залоз.
Гормонально-неактивні пухлини гіпофіза і пролактиноми зустрічаються найбільш часто (в 35% випадків відповідно), соматотропінпродуцірующіе і АКТГ-продукують аденоми – в 10-15% випадків від усіх пухлин гіпофіза, інші види пухлин утворюються рідко. За особливостями мікроскопії розрізняють:
- хромофобні пухлини гіпофіза (гормонально-неактивні аденоми),
- ацидофілін (пролактиноми, тіротропінома, Соматотропінома),
- базофільні (гонадотропінома, кортікотропінома).
Розвиток гормонально-активних пухлин гіпофіза, що продукують один або кілька гормонів, може призводити до розвитку центрального гіпотиреозу, синдрому Кушинга, акромегалії або гігантизму і т. д. Пошкодження гормонопродуцірующіх клеткок при зростанні аденоми може викликати стан гіпопітуарізма (гіпофізарної недостатності). У 20% пацієнтів відзначається безсимптомний перебіг пухлин гіпофіза, які виявляються лише при аутопсії. Клінічні прояви пухлин гіпофіза залежать від гіперсекреції того чи іншого гормону, розмірів і швидкості росту аденоми.
Симптоми пухлин гіпофіза
У міру збільшення пухлини гіпофіза розвиваються симптоми з боку ендокринної та нервової систем. Соматотропінпродуцірующіе аденоми гіпофіза призводять до виникнення акромегалії у дорослих пацієнтів або гігантизму, якщо вони розвиваються у дітей. Пролактинсекретуючих аденоми характеризуються повільним зростанням, проявляються аменореєю, гинекомастией і галактореєю. Якщо такі пухлини гіпофіза продукують неповноцінний пролактин, то клінічні прояви можуть бути відсутні.
АКТГ-продукують аденоми стимулюють секрецію гормонів кори надниркових залоз і ведуть до розвитку гіперкортицизму (хвороби Кушинга). Зазвичай такі аденоми ростуть повільно. Тіротропінпродуцірующіе аденоми нерідко супроводжують протягом гіпотиреозу (функціональної недостатності щитовидної залози).
Вони можуть викликати завзятий тиреотоксикоз, надзвичайно стійкий до медикаментозного і хірургічного лікування. Гонадотропні аденоми, що синтезують статеві гормони, у чоловіків приводять до розвитку гінекомастії та імпотенції, у жінок – до порушення менструального циклу і маткових кровотеч.
Доброякісна пухлина головного мозку
Збільшення розмірів пухлини гіпофіза веде до розвитку проявів з боку нервової системи. Оскільки гіпофіз анатомічно сусідить з перекрестом зорових нервів (хиазмом), то при збільшенні розмірів аденоми до 2 см в діаметрі розвиваються зорові порушення: звуження полів зору, набряк сосочків зорового нерва і його атрофія, що ведуть до падіння зору, аж до сліпоти.
Аденоми гіпофіза великих розмірів викликають здавлення черепних нервів, що супроводжується симптомами ураження нервової системи: головний біль; двоїння в очах, птоз, ністагм, обмеження рухів очних яблук; судоми; завзятий нежить; деменцію та зміни особистості; підвищення внутрішньочерепного тиску; крововиливи в гіпофіз з розвитком гострої серцево-судинної недостатності. При залученості в процес гіпоталамуса можуть спостерігатися епізоди порушення свідомості. Злоякісні пухлини гіпофіза зустрічаються вкрай рідко.
Діагностика пухлин гіпофіза
Необхідними дослідженнями при підозрі на пухлину гіпофізу є ретельне офтальмологічне і гормональне обстеження, нейровізуалізація аденоми. Дослідження сечі і крові на вміст гормонів дозволяє встановити вид пухлини гіпофіза і ступінь її активності. Офтальмологічне обстеження включає оцінку гостроти і полів зору, що дозволяють судити про залученість в процес зорових нервів.
Нейровізуалізації пухлини гіпофіза дозволяє здійснити рентгенографія черепа і зони турецького сідла, МРТ і КТ головного мозку. Рентгенологічно можуть визначатися збільшення розмірів турецького сідла і ерозія його дна, а також збільшення нижньої щелепи і пазух носа, потовщення кісток черепа, і розширення міжзубних проміжків.
За допомогою МРТ головного мозку можливо побачити пухлини гіпофіза діаметром менше 5 мм. Комп’ютерна томографія підтверджує наявність аденоми і її точні розміри.
При макроаденомах ангіографія судин головного мозку вказує на зсув сонної артерії і дозволяє диференціювати пухлину гіпофізу з внутрішньочерепної аневризмою. В аналізі спинномозкової рідини може визначатися підвищений рівень протеїнів.
Лікування пухлин гіпофіза
На сьогоднішній день в лікуванні пухлин гіпофіза ендокринологія застосовує хірургічний, променевий і лікарський методи. Для кожного виду пухлин гіпофіза існує специфічний, найбільш оптимальний варіант лікування, який підбирається ендокринологом і нейрохірургом. Найбільш ефективним вважається хірургічне видалення пухлини гіпофіза. Залежно від розмірів і локалізації аденоми проводиться або її фронтальне видалення через оптичний прилад, або резекція через клиноподібну кістку черепа. Оперативне видалення пухлин гіпофіза доповнюється променевою терапією.
Мікроаденома гіпофіза симптоми
Гормонально-неактивні мікроаденоми лікуються за допомогою променевої терапії. Проведення променевої терапії показано при наявності протипоказань до оперативного лікування, а також пацієнтам літнього віку. У післяопераційному періоді проводиться гормонозаместительная терапія (кортизоном, тиреоїдними або статевими гормонами), при необхідності – корекція електролітного обміну і інсулінотерапія.
З лікарських препаратів використовують агоністи дофаміну (каберголін, бромокриптин), що викликають зморщування пролактін- і АКТГ-секретують пухлин гіпофіза, а також ципрогептадин, понижуючий рівень кортикостероїдів у пацієнтів з синдромом Кушинга. Альтернативним методом лікування пухлин гіпофіза є заморожування ділянки тканини залози за допомогою зонда, введеного через клиноподібну кістку.
Прогноз при пухлинах гіпофіза
Подальший прогноз при пухлинах гіпофіза багато в чому визначається розмірами аденом, можливістю їх радикального видалення і гормональної активністю. У пацієнтів з пролактиномами і Соматотропінома повне відновлення гормональної функції спостерігається в чверті випадків, при адренокортікотропінпродуцірующіх аденомах – в 70-80% випадків.
Макроаденоми гіпофіза розміром більше 2 см повністю видалити неможливо, тому можливі їх рецидиви протягом 5-річного терміну після операції.